Evolutions et perspectives pour les structures relevant de la loi de 1975

Alors que se profile la réforme de la loi de 1975 sur les établissements sociaux et médico-sociaux, on apprend que 20 999 structures sociales et médico-sociales, représentant un total de 1,1 million de places, relèvent actuellement de ce texte (1). C'est ce qu'indique la direction de l'action sociale dans une étude où elle brosse les principales évolutions de ce secteur et ses perspectives (2). Ainsi, entre 1986 et 1996, en ce qui concerne l'aide sociale obligatoire, à la charge des départements, les dépenses ont progressé annuellement de 11 % en moyenne. Concrètement, outre l'explosion du coût de l'insertion (240 % en six ans), l'augmentation des dépenses liées à l'ASE (50 %) apparaît très supérieure à l'évolution du nombre des bénéficiaires (+ 2,6 %). De même, on observe une forte progression des dépenses d'hébergement pour les personnes handicapées (85 %). Quant à celles liées aux personnes âgées, elles ont également progressé mais de façon moins rapide (45 %).

Du côté des dépenses imputables à l'assurance maladie, les établissements et services médico-éducatifs ont d'abord connu, jusqu'en 1992, « une évolution modérée » compte tenu de la stagnation des effectifs. Puis le volume des financements s'est à nouveau accru, en 1993 et 1994, avec l'application de la réforme des annexes XXIV. Enfin, en 1995 et 1996, se sont succédé une nouvelle stagnation des dépenses (+ 1,3 %) et une reprise (+ 9 %). Par ailleurs, en ce qui concerne les structures pour adultes handicapés, l'extension des capacités d'accueil a provoqué une forte hausse des dépenses en 1993 et 1994 (51 % pour les seuls foyers à double tarification et maisons d'accueil spécialisées). En revanche, 1995 et 1996 ont été marquées par une nette décélération. Enfin, les établissements et services médicalisés pour personnes âgées ont bénéficié, entre 1989 et 1994, d'une augmentation de leur capacité de 11 % pour les sections de cure et de 42 % pour les soins infirmiers à domicile. Sachant que les besoins sont encore loin d'être couverts, la loi du 24 janvier 1997 prévoyant le financement de 14 000 places de sections de cure et de 4 000 en services de soins à domicile.

Quelles sont les réformes souhaitables dans la perspective de la révision de la loi de 1975 ?Pour la DAS, il s'agit de « faire progresser, dans un secteur encore opaque, les règles et outils modernes d'allocation des ressources et d'évaluation de l'activité ». Ainsi, elle souhaite « promouvoir une politique dynamique d'adaptation des équipements aux besoins, articulée sur une véritable planification pluriannuelle et des objectifs contractualisés ». Elle préconise, en outre, « une procédure de réduction des inégalités de coût, indexée sur la qualité de la prise en charge et appuyée sur des critères d'activité pertinents ». Enfin, elle recommande la mise en place d'une « forte synergie qualitative et financière avec le secteur sanitaire et un suivi mieux'bouclé" de la dépense, en collaboration avec les divers financeurs ». Par ailleurs, au-delà de la mise en place de ces instruments de régulation, la DAS rappelle qu'elle est favorable à la reconnaissance, dans la loi de 1975, des structures nouvelles du type boutiques solidarité, SAMU sociaux ou centres de jour ainsi qu'à « une rénovation » des dispositions concernant le système de formation des travailleurs sociaux.