PSD : la première réunion du comité national de la coordination gérontologique

L'article 1^er de la loi du 24 janvier 1997 « tendant, dans l'attente du vote de la loi instituant une prestation d'autonomie pour les personnes âgées dépendantes, à mieux répondre aux besoins des personnes âgées par l'institution d'une prestation spécifique dépendance » (1) institue un comité national de la coordination gérontologique (CNCG), chargé du suivi de la mise en œuvre des conventions passées entre les départements et les organismes de sécurité sociale et, le cas échéant, d'une fonction de médiation pour leur conclusion. Composé de 38 membres (voir encadré), il a également pour mission d'élaborer un rapport annuel retraçant le bilan d'application de la loi. Ce bilan rend notamment compte, dans l'ensemble des départements, des conditions d'attribution de la prestation spécifique dépendance tant à domicile qu'en établissement.

C'est le 26 novembre que Martine Aubry a installé le comité national de la coordination gérontologique, qui tenait donc sa première réunion. A cette occasion, la ministre de l'Emploi et de la Solidarité a fixé ses orientations prioritaires et a dressé un« premier bilan fragmentaire » de la loi à partir d'une enquête réalisée par le service des statistiques, des études et des systèmes d'information (SESI)du ministère (2).

Si, pour l'ensemble des intervenants, le mérite de cette loi est avant tout d'exister, la plupart ont critiqué l'inégalité de traitement entre départements qui en résulte ainsi que la prise en compte des ressources et le recours sur succession. Beaucoup réclamant que la dépendance devienne un cinquième risque géré par la sécurité sociale.

Excluant toute modification précipitée de la loi du 24 janvier dernier, Martine Aubry a toutefois précisé, devant le comité, le calendrier de mise en œuvre de la réforme de la tarification et évoqué les améliorations à apporter au dispositif de l'aide à domicile des personnes âgées dépendantes.

Devant le comité national de la coordination gérontologique, Martine Aubry a confirmé qu'elle excluait « une modification lourde et précipitée » de la loi du 24 janvier 1997. Considérant que le premier mérite de celle-ci est d'exister, elle entend procéder à une évaluation sur un laps de temps suffisamment long, à savoir « au moins un an », des conditions d'application de la loi votée.

Elle réunira donc le comité national de la coordination gérontologique en 1998 afin d'apprécier avec lui « la validité de la pertinence du dispositif actuel sur la base d'une évaluation précise, objective et exhaustive ». Et, « en fonction des modifications, quelle qu'en soit l'importance, qui apparaîtront opportunes », elle proposera, après concertation, les amendements nécessaires au dispositif actuel.

Cependant, sans attendre cette échéance, elle a demandé à l'Assemblée des présidents des conseils généraux (APCG) « d'user de son influence pour que les situations difficilement justifiables soient corrigées », en rappelant que la loi votée était conforme aux vœux des élus. Et elle a averti que « dans l'hypothèse où une telle démarche n'aurait pas les effets escomptés dans les 3 mois à venir », le gouvernement serait amené à prendre « les correctifs nécessaires afin de garantir une équité minimale » pour les personnes âgées dépendantes au regard de ce dispositif. Elle a ainsi évoqué la possibilité de retenir la solution envisagée un temps par son prédécesseur, Jacques Barrot, prévoyant l'instauration de minima nationaux et une clause de sauvegarde permettant aux conseils généraux de ne pas verser plus que les frais exposés au titre de leur dépendance par les personnes âgées hébergées en établissements.

D'ores et déjà, évoquant les rencontres et courriers reçus de personnes âgées, de retraités syndiqués ou de leurs organisations -lesquelles ont manifesté le 25 novembre dernier -, d'élus, de professionnels de l'aide à domicile et de l'hébergement des personnes âgées, la ministre a listé les questions fondamentales que le comité devra nécessairement se poser dans le cadre de ses travaux en 1998 et notamment :

• « Une prestation d'aide à l'autonomie doit-elle concerner séparément les personnes âgées ou être conçue pour tous les adultes que le handicap, la maladie et le grand âge rendent dépendants d'autrui pour accomplir les actes essentiels de l'existence ?

• « Devons-nous revenir sur le principe d'un plafond des ressources et du recours sur la succession du bénéficiaire ou plus simplement en aménager les modalités ? Dans ce cas, mais aussi compte tenu du fait que les besoins sont inégalement répartis sur le territoire et iront croissant, quel doit être son financement ?

• « Doit-on conserver la césure actuelle entre la PSD qui concerne les personnes les plus dépendantes et l'aide ménagère ? A propos de cette dernière, pouvons-nous ne pas remédier aux inégalités de traitement entre les ressortissants des différents régimes de retraite sans parler des personnes qui relèvent de l'aide sociale ?

• « En fonction des réponses apportées aux questions précédentes, doit-il y avoir un gestionnaire unique de ces prestations ou plusieurs et alors avec quelle répartition des rôles entre sécurité sociale et collectivités territoriales ? »

Réclamée fortement par l'ensemble des participants et notamment par l'APCG (3), la réforme de la tarification des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes, inscrite au titre V de la loi du 24 janvier 1997 (4), a fait l'objet de quelques développements de la part de Martine Aubry qui en a précisé le calendrier.

« Cette réforme [...], fondée dorénavant sur l'état de dépendance de la personne, est délicate à mettre en œuvre, dès lors que nous devons passer d'une tarification “binaire”, soins d'une part, hébergement d'autre part, à une tarification en trois éléments correspondant aux trois identités de la personne âgée accueillie en institution », a reconnu d'emblée la ministre de l'Emploi et de la Solidarité : « l'usager citoyen », qui pourvoit à ses« dépenses de “gîte et de couvert” », étant entendu que les personnes non solvables bénéficient de l'aide sociale départementale  « l'usager assuré social », qui se voit rembourser les soins qui lui sont nécessaires et notamment une partie de ceux liés à sa dépendance  « l'usager dépendant », enfin, qui dispose en institution d'une organisation logistique particulière correspondant à des prestations sociales ou domestiques directement liées à son niveau de dépendance.

La ministre a donc annoncé que le décret en Conseil d'Etat fixant les nouvelles règles de tarification, le décret relatif aux normes techniques de fonctionnement et l'arrêté définissant le cahier des charges que devront respecter les conventions pluriannuelles tripartites prévues par la loi, devront être publiés « au plus tard en mai 1998 ». Au ministère, on indique que l'avant-projet de décret de réforme de la tarification sera soumis à la concertation d'ici une quinzaine de jours. Une concertation que Martine Aubry veut « exemplaire et ouverte à tous ceux qui sont concernés ».

Afin « d'éviter une rupture brutale entre la tarification actuelle et la nouvelle », une montée en charge progressive du nouveau dispositif est prévue permettant de financer la réforme par un étalement dans le temps. Convaincue que celle-ci « ne pourra s'effectuer à coûts constants et que des efforts supplémentaires devront être consentis tant par l'assurance maladie que par les conseils généraux », Martine Aubry a souhaité que les efforts de chacun soit équitablement répartis. Les membres du comité national seront donc consultés sur plusieurs modalités de montée en charge de la réforme de la tarification. Un exercice rendu difficile du fait « de la disparité des situations historiques » des budgets des établissements, disparité telle« qu'elle justifie un rapprochement progressif de chaque budget vers des références tarifaires réglementaires, ce qui ne signifie pas uniformisation générale ». Les conventions tripartites pourraient, à ce titre, prévoir pour chaque établissement des ajustements financiers successifs sur plusieurs exercices, 5 par exemple, et définir les efforts respectifs à effectuer, par les établissements, d'une part, au titre de leur organisation, et par les deux autorités tarifaires, d'autre part, au titre des apports financiers qui seraient, le cas échéant, nécessaires, et qui devraient être répartis sur plusieurs années. Dans certains cas, la réforme aura aussi un impact sur les usagers qui ne pourra être, lui aussi, que progressif, a ajouté la ministre.

Pour qu'un tel dispositif de « convergence tarifaire » sur des critères normés - qui peuvent être nationaux, régionaux ou départementaux, la concertation en fixera le bon niveau - n'entre pas en contradiction avec les délais fixés par la loi, « il apparaît d'ores et déjà nécessaire de repousser d'un certain nombre de mois [...] la date limite de conclusion des conventions tarifaires tripartitesavec les établissements afin de permettre [à ceux]qui n'auront pu signer une convention avant le 1^er janvier 1999 de néanmoins continuer à accueillir, sans que ce soit en contravention avec la loi, les personnes âgées dépendantes », a précisé Martine Aubry.

La ministre a également jugé « opportun » de réfléchir à l'instauration d'un« droit d'option tarifaire », proposé aux établissements entre diverses formules de prise en charge des soins - « forfait soins large », « forfait soins a minima », ou autre modalités à définir. Il devra également être tenu compte du projet institutionnel de chaque établissement et de son organisation médicale qui peut faire appel à des médecins salariés et/ou libéraux, voire relevant d'autres modes de rémunération à inventer, par exemple, par conventionnement avec des hôpitaux.

Plusieurs organisations ont exprimé une satisfaction mitigée à l'issue du comité national de la coordination gérontologique. L'Association des directeurs d'établissements d'hébergement pour personnes âgées (ADEHPA)5 voit dans les déclarations de Martine Aubry, « un subtil compromis ». L'organisation juge en effet « adaptée » la position consistant à demander à l'Assemblée des présidents des conseils généraux « de respecter ses engagements antérieurs et de faire en sorte que les situations inacceptables soient corrigées dans un délai de 3 mois ». Soulignant néanmoins qu'elle aurait préféré l'instauration d'un montant minimum pour la prestation spécifique dépendance (PSD), elle souhaite que la situation des personnes ne bénéficiant aujourd'hui d'aucune prestation dans certains départements depuis près de 6 mois, soit réexaminée. Certaines d'entre elles, en effet, voient leurs revenus baisser de plus de 4 000 F par mois, s'alarme-t-elle. Par contre, l'organisation se réjouit de l'annonce d'une réforme de la tarification en établissements pour mai 1998.

Cette perspective est également accueillie avec satisfaction par la Fédération des établissements hospitaliers et d'assistance privés à but non lucratif (FEHAP) 6. Mais « que sera le contenu des forfaits ? », s'interroge-t-elle, réclamant que la nouvelle tarification soit génératrice d'emplois nouveaux. En outre, si elle note « la volonté ferme » de Martine Aubry de « faire améliorer la loi », elle regrette toujours qu'« une prestation d'aide sociale soit maintenue pour l'instant ».

Pas question, en effet, que la PSD soit « une nouvelle mesure d'assistance », renchérit l'Union nationale des centres communaux d'action sociale (UNCCASF) 7. Rappelant sa préférence pour une prise en charge plus générale de la dépendance au travers notamment de la création d'un risque supplémentaire couvert par la sécurité sociale, celle-ci indique qu'elle veillera, « comme l'a souhaité madame Aubry », à ce que la PSD permette réellement « le droit à la dignité des personnes du grand âge ». Elle estime, notamment, indispensable « la mise en place de règles a minima » afin de limiter les disparités d'application du texte entre les départements. De même, l'Union nationale des établissements pour personnes âgées (UNEPPA) 8 affirme qu'elle restera « vigilante », tout en prenant acte « de la position intelligente » adoptée par la ministre.

Se félicitant que la loi du 24 janvier ait jeté les bases d'une coordination gérontologique, Martine Aubry a cependant souhaité « parfaire la démarche de planification gérontologique ». A cette fin, et dans le cadre de la réforme de la loi de 1975 sur les institutions sociales et médico-sociales qu'elle entend déposer au Parlement dès la fin du premier semestre de 1998, elle compte améliorer les schémas médico-sociaux, y compris gérontologiques, « afin de se doter de procédures plus efficientes pour dégager les besoins à satisfaire et pour programmer les moyens propres à y répondre ».

Dénonçant l'empilage des dispositifs visant à faciliter le développement de l'aide à domicile (prestations d'aide ou d'action sociale, exonérations diverses de charges sociales, déductions fiscales), Martine Aubry a évoqué le paradoxe qu'il y a à conduire les personnes âgées les plus dépendantes à être employeur de personnes sans qualification ni encadrement alors que les professionnels des services prestataires interviennent auprès des personnes les moins dépendantes. De son côté, le Comité national des retraités et personnes âgées (CNRPA) s'était inquiété, dans sa récente enquête du 14 novembre (9), du fait qu'un tiers des conseils généraux considèrent qu'une personne reconnue comme très dépendante peut assumer, dans le cadre de son soutien à domicile, le statut d'employeur.

C'est pourquoi, la ministre a décidé de confier prochainement une mission à une ou deux« éminentes personnalités » sur le système de financement de l'aide à domicile, « non pas pour établir un rapport de plus nous confirmant le constat de l'existant », mais « pour que soit rebâti rapidement un système rationnel, non seulement pour le secteur personnes âgées mais aussi pour les adultes handicapés et la garde d'enfants à domicile [...] ». Ce système devra faire reposer l'aide de la collectivité sur trois idées : le niveau de qualification et la qualité du service offert, le niveau des besoins liés à la dépendance et le niveau de ressources.

Le comité national de la coordinationgérontologique est présidé par le ministre chargé despersonnes âgées ou, en son absence, par son représentant. Ilest composé de membres nommés pour une durée de3 ans 10 renouvelable, à savoir :

•  6 représentants des départements désignés par l'Assembléedes présidents des conseils généraux de France (APCG) et2 représentants des communes désignés respectivement par l'Association des maires de France (AMF) et par l'Association des maires des grandes villes deFrance (AMG) 

•  1 représentant désigné par chacun des organismes desécurité sociale suivants :

- la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés(CNAVTS),

- la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS),

- la Caisse centrale de la mutualité socialeagricole (CCMSA),

- l'Organisation autonomedu régime d'assurance vieillesse des professions industrielleset commerciales (ORGANIC),

- la Caisse autonome nationale de compensation de l'assurance vieillesse desartisans (CANCAVA),

- la Caisse nationale d'assurance vieillesse des professions libérales,

- la Caisse nationale de retraite desagents des collectivités locales (CNRACL),

- la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans lesmines (CANSSM) ;

•  1 représentant désigné par chacune des organisations suivantes :

- la Mutualité fonction publique(MFP),

- l'Union nationale des centres communaux d'action sociale (UNCCAS),

- l'Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires etsociaux (UNIOPSS),

- l'Union nationale des associations de soins et services à domicile(UNASSAD),

- l'Union nationale des associations d'aide à domicile en milieu rural (UNADMR),

- la Fédération hospitalière de France (FHF),

- la Fédération des établissements hospitaliers et d'assistance privés à but non lucratif (FEHAP),

- une organisation d'établissements privés pour personnes âgées 

•  2 représentants des médecins généralistes et 2 représentants des infirmiers exerçant à titre libéral 

•  3 représentants d'associations et d'organisations deretraités désignés par le Comité national des retraités etpersonnes âgées (CNRPA) et 1 représentant de l'Unionnationale des associations familiales (UNAF) 

•  4 membres choisis par le ministre chargé des personnesâgées en raison de leur compétence particulière en matière degérontologie.

Le ministère de l'Emploi et de la Solidarité a lancé en août dernier une enquête auprès des directions départementales des affaires sanitaires et sociales afin de recueillir les données qui devaient permettre d'informer le comité national de la coordination gérontologique sur la mise en place du dispositif prévu par la loi du 24 janvier. Les premiers résultats statistiques ont été dévoilés par Martine Aubry, le 26 novembre, lors de l'installation du CNCG. Il s'agit en fait des premières données chiffrées disponibles, six mois après l'entrée en vigueur effective de la PSD, le « premier vrai bilan » de l'application de la loi ne devant intervenir qu'en juin 1998.

Sur les 49 départements qui ont répondu au questionnaire, 14 250 demandes (dossiers déclarés complets) ont été déposées entre août et novembre 1997. Compte tenu des différences dans la durée d'observation qui va de un à 4 mois, « il n'est pas possible de relier les nombres observés à d'autres variables telles que le nombre de personnes âgées ou de bénéficiaires d'allocation compensatrice », remarque le ministère.« Tout au plus peut-on penser que dans les départements ayant enregistré le plus grand nombre de dossiers, la PSD est réellement montée en charge. »

Le nombre de prestations accordéess'élève, quant à lui, à 4 100. Le ratio, nombre de prestations accordées sur nombre de demandes, s'établit à 29 % sur l'ensemble des départements ayant répondu au questionnaire. Et varie sensiblement d'un département à l'autre : de moins de 10 % jusqu'à 70 %. En période de montée en charge de la prestation et d'installation des équipes médico-sociales, « le décalage temporel entre le dépôt du dossier et la décision du conseil général introduit des distorsions dans ce ratio et le rend difficilement interprétable », note le SESI.

Plus pertinent est le rapport entre le nombre de prestations accordées et le nombre total de décisions prises, puisque les statistiques, toujours sur un nombre limité de départements, portent sur le même mois. Sur les 39 départements ayant répondu sur ce point, le ratio « accords de prestations sur l'ensemble des décisions » s'établit à 57 %et varie pour la moitié des départements de 49 % à 67 % (11).

Principal enseignement de l'enquête réalisée par le SESI, les inégalités de traitement des personnes âgées face à la PSD selon les départements sont très importantes. Un constat partagé par l'ensemble des participants.

Concernant la PSD à domicile tout d'abord, l'enquête révèle des disparités de valorisation du coût horaire des plans d'aide (de 50 F à 80 F selon les départements). Ainsi, sur 16 départements qui ont fait connaître leur montant, 8 appliquent un tarif unique (12)(que ce soit en emploi direct ou en services mandataires) variant d'un département à l'autre de 50 F à 79 F. 4 départements appliquent deux tarifs (13) : par exemple, le montant varie de 50 F (emploi direct ou mandataire) à 83 F(prestataire) dans le Calvados et de 47 F (emploi direct) à 54 F (mandataire) en Haute-Saône. Enfin, 4 départements appliquent trois tarifs différents (14) : de 73 F à 83 F (prestataire), de 51, 50 F à 65 F (mandataire) et de 45 F à 51 F (emploi direct). « Le faible niveau des tarifs horaires retenus par certains conseils généraux risque [...]de conduire à l'emploi de personnels peu formés et peu encadrés », note Paul Cadot, président de la commission d'action sanitaire et sociale de la caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV), « alors que [...] les personnes qu'ils auront à prendre en charge seront très dépendantes ». Pour lui, « il aurait été plus rationnel de recourir aux prestataires de services habitués à prendre en charge ces personnes. Leurs tarifs, certes plus élevés(à hauteur de 80, 49 F), sont ceux auxquels la branche retraite les rémunère actuellement dans le cadre de sa prestation d'aide ménagère à domicile », relève-t-il encore.

En établissement, les inégalités de traitement sont également criantes. Sur 55 départements qui ont répondu au questionnaire, les montants de PSD (groupe iso-ressources 1) varient de 15 F à 149 F, soit un rapport de 1 à 10 (voir tableau). Au vu de ces chiffres, les membres du comité ont fait valoir que ces pratiques inégalitaires des conseils généraux n'existeraient pas si cette prestation était gérée par l'Etat ou par la sécurité sociale. Une attaque « qui ne résiste pas à l'analyse » selon Martine Aubry qui dresse un parallèle avec les prestations décidées ou réparties par l'Etat (allocation aux adultes handicapées, sections de cure médicale)ou celles versées par les organismes de sécurité sociale (aide ménagère) « où les inégalités existent de la même manière entre les régions » (15).

Sur près de 4 000 bénéficiaires, on constate que la majorité (61 %) des prestations accordées le sont pour des personnes résidant à domicile (voir tableau). En revanche, pour les personnes âgées classées en groupe iso-ressources 1 (GIR 1), 58 % résident en établissement ; tandis que 70 % du GIR 3 vivent à domicile.

La répartition par groupe iso-ressources (GIR) des 4 000 bénéficiaires fait apparaître deux groupes d'importance en nombre assez proche : 45 %en GIR 2 et 40 % en GIR 3, alors que les personnes en GIR 1 représentent 15 % des bénéficiaires. La distinction selon le lieu de résidence confirme les observations précédentes : seulement 11 % des personnes vivant à leur domicile relèvent du GIR 1, contre 23 % des personnes en établissement.

Autre constat, les négociations pour la signature des conventions entre les conseils généraux et les organismes de protection sociale ont été longues à démarrer. Au 25 novembre 1997, en effet, seulement 7 conventions étaient signées (l'Oise, l'Aisne, le Nord, le Gers , la Moselle, le Doubs et la Haute-Saône) (16). En Indre-et-Loire, une charte de la coordination gérontologique a été signée. Elle institue un comité de pilotage de la coordination gérontologique et de la prestation spécifique dépendance. Dans ce département, la convention sera signée début 1998.

Au 25 novembre toujours, 31 signatures étaient programmées : 9 en novembre (Hautes-Alpes, Côtes-d'Armor, Jura, Loire, Sarthe, Seine-et-Marne, Tarn, Vaucluse, Val-d'Oise) [NDLR : à ce jour non encore signées], 16 en décembre(Alpes-de-Haute-Provence, Ardèche, Aube, Eure, Gironde, Indre, Loire-Atlantique, Lozère, Manche, Mayenne, Meurthe-et-Moselle, Orne, Savoie, Vendée, Territoire-de-Belfort, Hauts-de-Seine) et 6 début 1998(Indre-et-Loire, Lot-et-Garonne, Nièvre, Haut-Rhin, Yonne, Essonne). Et 64 départements n'ont pas indiqué à quelle date ils entendaient signer les conventions avec les caisses régionales d'assurance maladie.

Compte tenu de ce retard dans la signature des conventions, Paul Cadot a indiqué devant le comité que le budget d'action sociale de la branche retraite pour 1998 serait élaboré sur les mêmes données financières que les années précédentes.C'est donc à moyens constants que la caisse nationale d'assurance vieillesse s'intégrera dans le dispositif.

Parallèlement, la CNAV a dressé le bilan de la coopération avec les conseils généraux en matière d'instruction des dossiers PSD. Il apparaît que pour 33 départements, « on s'oriente vers une coopération forte fondée sur la négociation de procédures communes pour l'évaluation du degré de dépendance et la préparation des décisions », remarque Paul Cadot. 27 départements ont privilégié des évaluations séparées, mais sur des bases méthodologiques communes et opposables et 32 départements se limitent à une simple gestion des flux, où les évaluations du degré de dépendance sont effectuées d'un côté par les conseils généraux et de l'autre par les caisses régionales.

Enfin, s'agissant de la constitution des équipes médico-sociales, sur 48 situations connues, 24 départements disposent d'une seule équipe par département, 17 de 1 à 4 équipes et 7 départements de 5 équipes et plus (17).

Selon l'Assemblée des présidents de conseils généraux, la mise en place des équipes médico-sociales a généré 534 créations nettes d'emplois en équivalent temps plein.

De son côté, l'enquête du comité national des retraités et personnes âgées révélait que seulement 17 % des conseils généraux avaient répondu à la grande dépendance à domicile par une prise en charge médico-sociale assurée par des services coordonnés (secteur à but non lucratif ou marchand).Par ailleurs, ils sont 95 % à avoir opté pour une équipe médico-sociale salariée du conseil général (assistantes sociales, infirmières, médecins), « la collectivité territoriale se retrouvant alors juge et partie dans l'attribution de la PSD », déplore le CNRPA. 

Valérie Balland

Les moyens actuels alloués à la dépendance des personnes âgées s'élèvent, selon Martine Aubry, à au moins 35 milliards de francs non comptées les exonérations sociales et fiscales. A la charge des systèmes de sécurité sociale figurent plus de 3 milliards au titre de l'aide ménagère et près de 2, 8 milliards au titre des soins infirmiers à domicile. A la charge des collectivités locales, figurent notamment 6 milliards d'allocation compensatrice aux plus de 60 ans et 1, 4 milliard d'aide ménagère payée par les départements.