Prise en charge de l'IVG au titre de l'aide médicale Etat

Une circulaire conjointe de la direction de l'action sociale, de la direction de la sécurité sociale et du service des droits des femmes précise l'étendue de la prise en charge par l'assurance maladie, au titre de l'aide médicale Etat, de l'interruption volontaire de grossesse (IVG) pratiquée avant la fin de la dixième semaine et la procédure de respect de l'anonymat attachée à cette intervention. Une gestion par les organismes d'assurance maladie qui s'effectue dans le cadre de la convention nationale relative à l'aide médicale Etat en date du 9 mai 1995 signée avec la CNAMTS, la CANAM et la CCMSA (1). Aussi, les dossiers comprenant la feuille de soins d'assurance maladie et la demande d'aide médicale, tendant à obtenir la couverture des frais de soins et d'hospitalisation liés à l'IVG, sont reçus par le contrôle médical de l'organisme d'assurance maladie. La caisse les examine d'abord au titre de l'assurance maladie puis au titre de l'aide médicale, si nécessaire (2).

Au titre de l'assurance maladie, la caisse prend en charge les frais de soins et d'hospitalisation afférents à l'IVG à 80 % (3). La DAS rappelle également la procédure particulière à mettre en œuvre pour permettre le respect de l'anonymat. Pour identifier l'organisme de prise en charge, les établissements d'hospitalisation doivent se référer à la carte d'immatriculation de l'assurée. Ils adressent au contrôle médical, sous pli confidentiel, les factures individuelles sans information relative à l'assurée ou à la bénéficiaire, les bordereaux de facturation des soins et hospitalisation afférents à l'IVG, sur lesquels ont été reportés les éléments justifiant l'ouverture des droits (carte d'assurée sociale, attestation annuelle, bulletins de paie). C'est ce pli confidentiel qui comporte, si nécessaire, la demande d'aide médicale Etat pour la prise en charge de la part non couverte par l'assurance maladie.

Pour les personnes dont les ressources sont insuffisantes, l'aide médicale Etat couvre les dépenses qui ne sont pas prises en charge par l'assurance maladie, dans la limite des « tarifs servant de base au calcul des prestations de l'assurance maladie ». Les modalités de la prise en charge au titre de l'aide médicale Etat sont rappelées : l'admission est de plein droit pour les bénéficiaires du RMI et les personnes justifiant de ressources inférieures au RMI  l'admission est dite « en opportunité » si l'application du barème départemental d'aide sociale ne permet pas au demandeur d'être admis de plein droit. «  Compte tenu de l'urgence qui s'attache toujours à ces demandes, les prises en charge d'IVG par l'aide médicale, doivent faire l'objet d'admissions immédiates  », précise la DAS, « sans notification au domicile de l'intéressée ».

La prise en charge est effectuée, après « instruction allégée », sur la base des pièces indispensables pour justifier de l'insuffisance des ressources. L'organisme d'assurance maladie peut contrôler lesdites ressources en s'adressant aux administrations fiscales ou aux organismes d'allocations familiales. Mais il ne doit pas procéder à des enquêtes au domicile de l'intéressée. Si la personne concernée bénéficiait déjà de l'aide médicale départementale, la confirmation de cette prise en charge par les services du conseil général suffit à l'organisme d'assurance maladie pour prononcer la décision de prise en charge par l'aide médicale Etat.

Pour le contrôle des ressources de l'intéressée, l'organisme d'assurance maladie ne doit pas, « en général », note la circulaire, mentionner la nature de cette prestation d'aide médicale afin de respecter le secret demandé, sauf « lorsque cette mention est utile à la prise en charge de l'IVG, comme c'est le cas auprès des services du conseil général gérant le dossier d'aide médicale départementale de l'intéressée ». Dans cette situation, les échanges d'informations sont protégés par le secret professionnel, sa violation étant réprimée par le code pénal. Il est également rappelé que la décision de prise en charge au titre de l'aide médicale doit être prononcée en réduisant au minimum les investigations, notamment dans les cas des femmes désirant garder le secret (femmes ayants droit de leur conjoint, jeunes femmes de 18 à 20 ans ou jeunes mineures ayants droit d'un assuré social). Par conséquent, les pièces justificatives des ressources « peuvent ne pas être exigées si la production de ces documents risque de mettre en péril le secret », précise encore l'administration. De même, si la prise en charge par l'assurance maladie risque de porter préjudice à la confidentialité souhaitée par l'assurée sociale, malgré le respect de la procédure d'anonymat par la caisse, le directeur de celle-ci peut exceptionnellement proposer au directeur départemental des affaires sanitaires et sociales une prise en charge intégrale par l'aide médicale.

Pour les personnes assurées par d'autres régimes que ceux qui ont signé la convention nationale d'aide médicale (à savoir notamment les étudiants ), la demande de prise en charge du ticket modérateur par l'aide médicale Etat est adressée par l'intéressée à la direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS).

Enfin, concernant l'état récapitulatif par nature de prestations et par bénéficiaires des dépenses d'aide médicale, fourni au 31 mars de chaque année, en application de la convention nationale d'aide médicale, «  les dépenses afférentes aux IVG seront simplement énumérées par personne concernée sans mentionner le nom des bénéficiaires, si cet anonymat est jugé préférable pour préserver la confidentialité de l'ensemble des interventions concernées », précise encore la circulaire.