Une passerelle entre l'hôpital psychiatrique et la vie ordinaire

Une plaque plutôt discrète sur un linteau de pierre indique le centre Jean Caurant : une vieille bâtisse rénovée en plein centre de Bagneux (Hauts-de-Seine)   (1). Fondé en 1984 à l'initiative de l'Union nationale des amis et familles de malades mentaux  (Unafam), ce centre d'insertion sociale et professionnelle (CISP) accueille entre 30 et 40 personnes malades mentales, âgées de 20 à 45 ans. Toutes ont présenté des troubles psychiques graves qui ont donné lieu à des séjours (de quelques mois à 15 ans) en hôpital psychiatrique. Difficile cependant, en pénétrant dans la salle commune à l'heure du café, de distinguer malades et personnel. Une première approche de ce qui est à la base du travail du centre : ne pas réduire les personnes à leur maladie. Le CISP, qui se compose d'un centre d'aide par le travail  (CAT), d'un foyer d'hébergement et d'un service de suivi et d'accompagnement postséjour, « a pour vocation de permettre à des malades mentaux stabilisés (reconnus handicapés par la Cotorep) de réaliser à court terme une insertion sociale et professionnelle en milieu ordinaire de travail et de vie ».

Dès l'origine, les moyens pour y parvenir sont innovants. « Au début des années 80, les membres de l'Unafam parlaient d'externement abusif et souhaitaient une structure intermédiaire qui ne laisse pas la famille seule après le séjour en hôpital psychiatrique, explique Hugues d'Heilly, psychiatre du centre, mais leur vision restait très protectrice et ils voulaient embaucher des infirmiers psychiatriques. Avec la première direction, on était persuadé que c'était le meilleur moyen pour qu'encore une fois la maladie prenne le dessus, et on a négocié une autre démarche. » Le premier parti pris est donc celui de la non-médicalisation du centre. Le suivi thérapeutique s'effectue à l'extérieur, géré autant que possible directement par la personne concernée. Les contacts directs de l'équipe avec les thérapeutes sont rares. Autre particularité, le CISP apporte une aide transitoire : on y reste deux ou trois ans, jamais plus. C'est dans le cadre d'une période définie que la personne doit prendre en charge son projet professionnel et que les stratégies de retour à l'autonomie sont expérimentées.

Dès les premiers contacts avec le CISP, la personne est d'ailleurs invitée à formuler elle-même sa candidature, à s'approprier une demande d'insertion souvent initiée par la famille ou l'entourage thérapeutique. Les premiers entretiens avec Marlène Seror, chargée de l'insertion professionnelle, sont aussi l'occasion de dissiper un malentendu : « Je dois faire connaître ce que nous sommes susceptibles d'apporter et préciser aux familles que nous ne sommes ni l'institution à qui elles vont pouvoir déléguer pour un temps la prise en charge de la personne malade, ni l'institution parenthèse qu'elles recherchent très souvent. » De même, les premiers entretiens avec le psychiatre, comme ceux qui jalonneront le séjour, ne visent ni à obtenir un diagnostic général, ni à soigner. « Ils sont toujours référencés au projet », rappelle Hugues d'Heilly. Il s'agit d'évaluer avec la personne les capacités que laisse la maladie, en quoi elle gêne l'insertion, comment elle peut être intégrée au projet. Une semaine de contact permet d'affiner celui-ci et d'approcher ses aspects concrets. Aider le malade à affronter une réalité non plus idéalisée mais banalisée, réalité avec laquelle - du fait de sa maladie - il a lâché prise, c'est en effet la stratégie du centre.

Une fois l'admission prononcée, le but est d'aider les personnes à trouver les astuces qui vont leur permettre de se débrouiller seules, étudier avec elles, par exemple, les solutions possibles pour se faire réveiller et être ponctuelles (service de réveil par téléphone...) plutôt que d'instaurer un réveil par les éducateurs. Les personnes sont ici pour préparer leur départ.

Le stagiaire peut, dans un des quatre ateliers du CAT (cuisine, espaces verts, bureautique, façonnage), s'exercer à retrouver les gestes et les attitudes du quotidien professionnel. Le travail au CAT n'est pas ici une fin en soi mais un moyen de réentraînement au monde du travail, « c'est-à-dire, précise Jean-Philippe Sorriaux, directeur du centre, pas seulement à des techniques mais aussi aux relations de travail, au respect des horaires ». Il est aussi, le plus souvent possible, un lieu de formation. Trois ou quatre stages en entreprise et l'utilisation de contrats de mise à disposition (dans le cadre de la loi sur le travail protégé) permettent une confrontation au monde du travail ordinaire. De même, dès le 6^e mois, est proposé un stage de vie en studio d'essai, un pas essentiel vers un autre aspect de l'autonomie : le logement individuel. Lorsque les deux années débouchent sur un emploi et un logement, la personne peut, à sa demande exclusivement, bénéficier du soutien ponctuel du service de suite et d'accompagnement.

Tout au long de ce parcours, l'institution veille à ne pas s'approprier le projet, se dote des « outils » qui lui paraissent indispensables à l'autonomisation du stagiaire, comme l'inscription du processus d'insertion dans le temps. « C'est très important, souligne Jean-Philippe Sorriaux, car lorsqu'on est en situation professionnelle avec des gens qui ont perdu les repères fondamentaux de la vie, la première chose c'est de pouvoir être garant soi-même de la réalité qu'on va proposer. Si on reçoit les gens pour deux ou trois ans, ce n'est pas pour 15 ans. Ça implique autre chose. Il faut arriver à ponctuer les choses. » Ces ponctuations, ce sont les rencontres (entretiens à dimensions variables) pouvant inclure la famille, qui sont autant de moments d'évaluation. Elles se font toujours avec le stagiaire et, le plus souvent, à son initiative. L'institution offre un cadre pour ces rencontres sous la forme d'un calendrier minimum à respecter. En effet, explique Jean-Philippe Sorriaux : « Les personnes qui ont une histoire psychotique, une histoire avec la schizophrénie, sont dans une sorte d'immortalité, de toute puissance où le temps défie la vie. Redonner des repères, c'est aussi permettre un travail sur la frustration. »

Mais passer de l'hôpital à la vie sociale, du statut de handicapé à celui de citoyen ordinaire est une tâche parfois risquée pour les personnes malades mentales comme pour leurs familles et les travailleurs sociaux qui les accompagnent.

Pour les stagiaires, quitter le statut Cotorep, c'est faire le choix d'abandonner certaines protections. En outre, le chemin vers la vie ordinaire signifie la rencontre avec une réalité décevante qui ne s'avère pas magiquement rédemptrice. Car ce chemin se fait souvent « au risque de la dépression ». « Lorsque les personnes malades mentales progressent, elles arrivent à bien percevoir leurs capacités, ce qu'elles n'ont pas réussi à faire, et les difficultés qui les attendent. Et là, s'ouvre une période qui n'est pas une phase d'abandon mais une phase dépressive de décalage. La personne se rend compte que la partie est jouable mais qu'elle a un prix. Le travail avec nous, poursuit Jean-Philippe Sorriaux, consiste à déterminer ce prix afin de pouvoir anticiper dessus... pour faire un choix et se donner les moyens qu'il se réalise. » Le passage d'un équilibre à un autre touche aussi la famille, bousculée dans son organisation autour de la maladie. La stratégie du centre est alors, tout en respectant l'autonomie retrouvée de la personne, d'encourager à « préserver des pans de l'équilibre ancien » afin que l'angoisse générée par le changement ne lui soit pas préjudiciable, comme l'expliquent Hugues d'Heilly et Jean-Philippe Sorriaux dans leur ouvrage (2). Ainsi le CISP a-t-il encouragé Eric, employé dans un poste protégé et installé depuis plusieurs mois dans son appartement, à laisser sa mère s'occuper de son linge.

Pour l'équipe (environ 25 personnes : AMP, éducateurs, moniteurs), gérer ces risques, se rendre disponible plutôt que de prendre en charge, apporter des repères sans perdre la souplesse nécessaire au suivi individuel exige une vigilance quotidienne. Difficile, sûrement, pour l'équipe d'animation du foyer de ne pas « animer » justement mais de favoriser les pratiques culturelles et sportives en dehors de l'établissement. Françoise Delpech, chef de service du foyer, explique que « pour les monitrices », la tentation est grande de « chercher à réglementer la vie dans le foyer », c'est-à-dire, « à énumérer les interdits pour pouvoir appliquer les choses », commente Jean-Philippe Sorriaux qui, lui-même engagé au départ comme moniteur, reconnaît que « les jeunes qui arrivent pour travailler ici ne sont pas habitués au mélange de rigueur et de souplesse qui fait la qualité de notre travail. Il faut arriver à créer une culture de l'établissement ».

C'est en ce sens que la nouvelle direction, en place depuis deux ans, s'emploie à diversifier l'équipe. Y sont volontiers intégrés des profils atypiques. Chef d'atelier depuis deux ans, Catherine O'Zoux vient de la presse et de la communication. « Ravie, dit-elle, de travailler ici, car on voit les choses avancer ». Armée de son expérience, elle a élaboré une nouvelle plaquette de présentation du CAT qui lui permet « de démarcher plus sérieusement auprès des entreprises » et elle a aussi réorganisé le travail : « Varier les tâches, par exemple en faisant alterner les stagiaires entre la bureautique et le façonnage, apporte une formation plus complète. » Modernisé et plus vaste, un nouvel atelier bureautique vient d'ouvrir et la réorganisation de la cuisine est en projet. Claude Gantier, psychiatre au centre hospitalier Paul Guiraud de Villejuif, et qui reçoit de nombreux malades du CISP dans le cadre des consultations du CMP, est sensible à cette nouvelle dynamique : « Je travaille bien avec la nouvelle équipe. Ils font un travail vraiment intéressant, innovant et original. Le service de suivi, c'est vraiment une bonne idée. »

Mais comment se projeter vers l'avenir, comment y croire encore dans une société qui compte 5 millions d'exclus ? Le pari de l'insertion n'est-il pas un peu fou ? « C'est vrai qu'actuellement certaines institutions baissent les bras, avoue Jean-Philippe Sorriaux, et puis il y a tout un discours des sociologues, des philosophes qui disent :'Le travail, c'est du passé, il faut se tourner vers les allocations, vers des solutions communautaires ou associatives." Mais, dans la réalité d'aujourd'hui, ou vous êtes dans le coup ou vous n'y êtes pas, et c'est encore le travail qui fait la différence. » En outre, les effets du contexte actuel sont à double tranchant car si, pour les malades mentaux aussi, l'emploi se fait rare, « les parcours chaotiques, les périodes vacantes dans les CV se sont banalisés et deviennent moins stigmatisants pour nos stagiaires », précise le directeur. Mais quand la recherche d'emploi n'aboutit pas, la personne se trouve face à une société qui, elle-même, semble reproduire le décalage psychotique (travail survalorisé/pas de travail dans la réalité). Quel bilan dresser ? Pas question en tout cas de le réduire à une seule analyse statistique. Seule l'expérience confirme que les stratégies mises en place ont permis aux personnes de faire des choix, de les assumer et que « dans ces conditions, l'activité des processus psychotiques s'émousse et aboutit à des stabilisations, des cicatrisations de longue durée », précise-t-on au centre. Et ce, même si, après 13 ans de fonctionnement, Hugues d'Heilly pense qu'il y a beaucoup à faire encore, pour « faire changer le regard sur notre action et sur les personnes psychotiques ».

Valérie Larmignat