La loi de financement de la sécurité sociale

La loi de financement de la sécurité sociale pour 1997 est la première que le Parlement ait été appelé à examiner en application de la loi constitutionnelle du 22 février 1996 (1) et de la loi organique du 22 juillet dernier (2).

Publiée le 29 décembre, elle « n'est en aucun cas un énième plan de redressement financier », s'est défendu Jacques Barrot, ministre du Travail et des Affaires sociales, lors de son intervention à l'Assemblée nationale le 29 octobre. Mais, au contraire, «  l'occasion pour le Parlement de débattre des grandes orientations de la politique de santé, des missions assignées à la sécurité sociale et des grandes lignes de son financement ».

Bâtie sur des hypothèses économiques communes avec la loi de finances pour 1997, la loi de financement de la sécurité sociale a été élaborée en tenant compte des choix faits dans cette loi, tant en ce qui concerne la réduction du déficit public que la réforme fiscale. Elle s'appuie également sur les comptes tendanciels soumis à la commission des comptes de la sécurité sociale (3) et les orientations dégagées par la conférence nationale de la santé, qui s'est tenue à Paris du 2 au 4 septembre (4).

Aux termes de la loi organique, la loi de financement de la sécurité sociale a pour objet :

• d'approuver les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale 

• de prévoir, par catégorie, les recettes de l'ensemble des régimes obligatoires de base et des organismes créés pour concourir à leur financement 

• de fixer, par branche, les objectifs de dépenses de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de 20 000  cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres 

• de fixer, pour l'ensemble des régimes obligatoires de base, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie 

• de fixer, pour chacun des régimes obligatoires de base ou des organismes ayant pour mission de concourir à leur financement qui peuvent légalement recourir à des ressources non permanentes, les limites dans lesquelles ses besoins de trésorerie peuvent être couverts par de telles ressources. Limites qui, en cas d'urgence, peuvent être relevées par décret, ratifié par le Parlement dans le plus prochain projet de loi de financement.

La loi de financement de la sécurité sociale peut, en outre, comporter d'autres dispositions. Mais, il ne peut s'agir alors que de mesures affectant directement l'équilibre financier des régimes obligatoires de base ou améliorant le contrôle du Parlement sur l'application des lois de financement, précise la loi organique. Une précaution visant à éviter l'introduction de « cavaliers sociaux » qui transformeraient ces lois en textes « fourre-tout », à l'instar des DMOS ou autres DDOS. Ce risque a d'ailleurs été soulevé par le groupe socialiste à l'Assemblée nationale qui, saisissant le Conseil constitutionnel, faisait valoir que certaines dispositions de la loi étaient étrangères à l'objet des lois de financement de la sécurité sociale. Un grief écarté par le Conseil, qui a jugé, le 19 décembre, la loi conforme en tout point à la Constitution.

Compte tenu du déficit prévisionnel du régime général pour 1997 (47, 2 milliards), annoncé par la commission des comptes de la sécurité sociale le 23 septembre, la loi de financement comprend diverses mesures d'économies à hauteur de 17, 5 milliards destinées à ramener ce déficit à 29, 7 milliards l'année prochaine, niveau compatible avec les exigences de Maastricht en matière de déficit public. Principal objectif de cette première loi du genre, la mise en œuvre de la réforme du financement de la sécurité sociale, annoncée par Alain Juppé en novembre 1995 (5). Celle-ci s'articule autour de trois mesures complémentaires entrées en vigueur le 1^er janvier 1997 :l'élargissement de l'assiette de la CSG, l'augmentation de son taux qui est porté de 2, 4 % à 3, 4 % et, parallèlement, la baisse de la cotisation maladie des salariés de 1, 3 point, passant ainsi de 6, 8 % à 5, 5 %.

• Loi n° 96-1160 du 27 décembre 1996 et décision n° 96-384 du 19 décembre 1996, J. O. du 29-12-96.

• Décret n° 96-1167 du 26 décembre 1996, J. O. du 29-12-96.

• Décret n° 96-1151 du 26 décembre 1996, J. O. du 28-12-96.

La loi de financement de la sécurité sociale met en œuvre la réforme du financement de la sécurité sociale, présentée par Alain Juppé le 15 novembre 1995. Dans son rapport au Parlement, annexé à la loi, le gouvernement juge la structure du financement de l'assurance maladie « inadaptée », car encore composée à titre quasiment exclusif de cotisations sociales. En conséquence, explique-t-il, l'essentiel du prélèvement pèse sur les revenus d'activité. « C'est une source d'iniquité : à revenu égal et pour des prestations identiques, l'effort demandé aux ménages peut s'avérer très variable selon la structure du revenu, situation d'autant plus dommageable que celle-ci tend à évoluer au profit des revenus du patrimoine, dont la part dans le revenu des ménages est passée de 7 % en 1970 à plus de 11 % en 1993. »

Aussi, le gouvernement a-t-il décidé d'engager une réforme du financement des différents régimes d'assurance maladie par un prélèvement assis sur l'ensemble des revenus. Ce prélèvement, identique pour l'ensemble des régimes, devant se substituer progressivement à une part des cotisations actuellement à la charge des assurés. C'est la CSG, instituée en 1991 et dont le taux a été augmenté une première fois en 1993, qui a été retenue comme support de cette opération de transfert.

S'appuyant sur de nombreux rapports et en particulier ceux du Conseil des impôts (6), qui ont notamment souligné que ce prélèvement, pour être parfaitement équitable, devait subir quelques correctifs, la première loi de financement de la sécurité sociale procède à l'élargissement de l'assiette de la CSG. Et entame le basculement progressif d'une partie des cotisations maladie des salariés sur la CSG élargie. Quant au taux de la CSG, il augmente d'un point à compter du 1^er janvier. Une troisième étape devrait être engagée à plus ou moins longue échéance avec la réforme des cotisations patronales dont l'assiette devrait être diversifiée pour intégrer, par exemple, la notion de valeur ajoutée de l'entreprise.

La loi de financement de la sécurité sociale élargit l'assiette de la CSG applicable aux revenus d'activité et de remplacement en s'inspirant de l'assiette retenue pour la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS), instaurée depuis le 1^er février 1996 (7). Cette extension d'assiette conduit, pour les revenus d'activité, à une assiette identique à celle retenue pour la CRDS, cette harmonisation permettant notamment de simplifier les opérations de précompte incombant aux entreprises. Assiette identique également pour les revenus du patrimoine et les produits de placement.

Pour les revenus de remplacement, l'extension retenue est moins large que celle en vigueur pour la CRDS. Si les indemnités journalières de maladie, maternité, accidents du travail entrent, comme en matière de CRDS, dans l'assiette de la CSG, les aides au logement et les prestations familiales en demeurent exclues alors même, pour ces dernières, qu'elles sont soumises à la CRDS depuis le 1^er janvier (à l'exception toutefois de l'allocation de parent isolé, de l'allocation d'éducation spéciale, de l'aide à la famille pour l'emploi d'une assistante maternelle agréée et de l'allocation de garde d'enfant à domicile). Les règles applicables aux retraites, préretraites, allocations de chômage et pensions d'invalidité sont, quant à elles, adaptées par rapport à celles applicables actuellement aux cotisations. Ainsi, les pensions des personnes imposables mais non imposées du fait des réductions d'impôt seront soumises à la CSG.

Par analogie avec la CRDS, sont désormais inclus dans l'assiette de la CSG les revenus d'activité suivants :

Deviennent assujetties à la CSG, dès le premier franc, les contributions des employeurs destinées au financement des prestations complémentaires de retraite et de prévoyance, à l'exception toutefois de celles versées aux institutions de retraite complémentaire à affiliation légalement obligatoire (ARRCO, AGIRC, Ircantec) lorsqu'elles sont exonérées de cotisations sociales.

Selon les prévisions du gouvernement, cet assujettissement rapporterait 1, 5 milliard de francs en 1997.

Figurent dorénavant dans l'assiette de la CSG, les indemnités versées à l'occasion de la rupture ou de la modification du contrat de travail. Concrètement, sont concernées :

• les indemnités de licenciement ou de mise à la retraite et toutes autres sommes versées à l'occasion de la rupture du contrat de travail pour la fraction qui excède le montant prévu par la convention collective de branche, l'accord professionnel ou interprofessionnel, ou à défaut par la loi 

• toutes sommes versées à l'occasion de la modification du contrat de travail. Il s'agit là, notamment pour les indemnités de licenciement, des salaires différés qui échappent pour le moment à la contribution car elles sont assimilées à la réparation d'un préjudice.

Cette mesure devrait rapporter, selon les estimations, 340 millions de francs en 1997.

La loi étend l'assiette de la CSG aux allocations versées par l'employeur, en application d'un accord collectif, au salarié en congé parental d'éducation ou exerçant son activité à temps partiel pour élever un enfant.

Exonérées de cotisations sociales, ces allocations étaient, jusqu'au 31 décembre, également exonérées de CSG, alors qu'elles sont soumises à la CRDS. Depuis le 1^er  janvier 1997, elles sont assujetties non seulement à la CRDS mais également à la CSG mais demeurent exonérées de cotisations sociales.

Jusqu'ici étaient inclus dans l'assiette de la contribution, les sommes provenant de la réserve spéciale et les revenus de ces sommes alloués aux salariés au titre de la participation aux résultats de l'entreprise ainsi que les revenus de portefeuille collectif ou des titres détenus individuellement alloués aux salariés au titre des plans d'épargne entreprise  (PEE).

Cette mesure ayant induit des difficultés, les Urssaf n'étant pas capables d'appréhender les revenus « à la sortie » (notamment les intérêts et plus-values qui peuvent être versés aux salariés), le calcul de l'assiette de ces sommes est modifié et les modalités du précompte précisées.

La loi distingue ainsi, désormais, le capital constitué au titre de la participation et des plans d'épargne entreprise des sommes correspondant au revenu (ou intérêts) issu de ce capital. Ainsi, seront seules soumises à la CSG dans les conditions applicables aux salaires, les sommes correspondant au capital (réserve spéciale de participation et abondement au PEE). Les revenus (dividendes, intérêts, plus-values) générés par ces sommes seront passibles de la CSG dans les conditions applicables aux revenus du capital .

En outre, le précompte sera désormais opéré par l'entreprise pour la répartition de la réserve spéciale et par l'organisme de gestion dans le cas des PEE.

Sont désormais incluses dans l'assiette de la CSG, les indemnités journalières ou allocations versées par les organismes de sécurité sociale ou, pour leur compte, par les employeurs à l'occasion de la maladie, de la maternité, des accidents du travail et des maladies professionnelles. Toutefois, demeurent exclues, les rentes viagères servies aux victimes d'accident du travail ou de maladie professionnelle ou à leurs ayants droit.

En outre, la loi exclut ces indemnités du bénéfice de l'abattement forfaitaire de 5 %représentatif des frais professionnels. Une disposition calquée sur celle relative à la CRDS.

Ce nouvel assujettissement devrait rapporter 1, 4 milliard de francs en 1997.

La loi de financement de la sécurité sociale étend le champ des exonérations de CSG à l'allocation veuvage, exclue également de l'assiette de la CRDS, ce qui devrait coûter 439 millions de francs.

L'appréciation du critère de non-imposition à l'impôt sur le revenu ouvrant droit à exonération de CSG des pensions de retraite et d'invalidité et des allocations de préretraite et de chômage est modifiée.

Jusqu'ici, lorsque leurs bénéficiaires n'étaient pas imposables ou que leur cotisation d'impôt était inférieure au seuil de mise en recouvrement (400 F actuellement), étaient exclues de la CSG les pensions de retraite et d'invalidité, les allocations de chômage et de préretraite.

La loi permet de ne plus prendre en compte les réductions d'impôt dans l'appréciation du seuil d'exonération, conformément au principe applicable en matière de taxe d'habitation. Ainsi, selon le nouveau texte, il sera fait référence à un montant d'impôt calculé conformément à l'article 1417 du code général des impôts  (CGI), dans sa rédaction antérieure au 1^er janvier 1997, c'est-à-dire « abstraction faite des réductions d'impôt [...], des crédits d'impôt et des prélèvements ou retenues à la source non libératoires, l'impôt étant par ailleurs majoré du montant des prélèvements libératoires opérés en application de l'article 125 A du CGI ».

Selon l'exposé des motifs, cette disposition permet de « déconnecter » partiellement les conditions d'exonération applicables en matière d'impôt sur le revenu de celles applicables en matière de CSG.

En conséquence, les pensions et allocations qui seront, du fait de cette nouvelle appréciation de la non-imposabilité, assujetties à la CSG alors que leur titulaire est redevable d'un montant réel d'impôt inférieur au seuil de recouvrement ne seront passibles de la CSG qu'au taux réduit de 1 % .

Ces dispositions entreront en vigueur à la date de versement des pensions dues au titre du mois de janvier 1997 ou pour les pensions servies par les régimes complémentaires dès la première échéance trimestrielle (y compris les rappels effectués postérieurement à cette date, quelle que soit la période à laquelle ils se rapportent)   (8).

Les présidents de l'AGIRC et de l'ARRCO ayant toutefois fait valoir au ministre du Travail et des Affaires sociales que cette disposition était inapplicable au 1^er janvier 1997, faute de connaître cette population, il a été admis de régulariser la situation des personnes concernées sur l'échéance du 1^er avril 1997. Les allocataires non imposables et non titulaires d'un avantage non contributif devront fournir leur avis d'imposition établi en 1996 (revenus 1995). Les personnes qui n'auront pas envoyé cet avis seront considérées comme imposables et seront soumises à la CSG au taux de 3, 4 % et à la cotisation d'assurance maladie au taux de 3, 8 % (9).

La loi tire les conséquences de l'élargissement de l'assiette de la CSG sur les dispositions du code de la sécurité sociale relatives aux modalités de précompte et de recouvrement de cette contribution sur les revenus d'activité et de remplacement.

Elle précise également les conditions de recouvrement des indemnités journalières ou allocations nouvellement assujetties en précisant qu'elles seront décomptées par l'organisme débiteur de ces prestations et versées à l'ACOSS, à l'instar de ce qui a été prévu pour la CRDS.

S'inspirant de l'assiette retenue pour la CRDS, l'assiette de la CSG applicable aux revenus du patrimoine est étendue.

La CSG sur les revenus du patrimoine est assise notamment sur le montant net retenu pour l'établissement de l'impôt sur le revenu :

• des revenus fonciers 

• des rentes viagères constituées à titre onéreux 

• des revenus de capitaux mobiliers.

La nature des revenus concernés n'est pas modifiée. Mais la CSG s'appliquera désormais sur des revenus déterminés, le cas échéant, avant abattement, soit :

• les revenus du patrimoine des contribuables non imposables 

• les 8 000 premiers francs pour les contribuables célibataires, veufs ou divorcés (16 000 F pour les contribuables mariés soumis à imposition commune) provenant des intérêts et plus-values des actions et placements, exonérés d'impôt sur le revenu 

• les plus-values professionnelles à long terme couvertes par l'abattement de 20 % ou 10 % en cas d'adhésion à des centres de gestion et associations agréés.

La loi de financement de la sécurité sociale élargit l'assiette de la CSG aux produits de placement ne relevant ni de l'impôt sur le revenu ni du prélèvement libératoire et déjà assujettis à la CRDS depuis le 1^er février 1996.

Sont donc notamment assujettis à la CSG, pour la part acquise ou, le cas échéant, constatée à compter du 1^er janvier 1997 :

• les intérêts et primes d'épargne des comptes d'épargne logement  (CEL), respectivement lors de leur inscription en compte et de leur versement 

• les intérêts et primes d'épargne des plans d'épargne logement lors du dénouement du contrat 

• les produits des plans d'épargne populaire  (PEP) ainsi que les rentes viagères et les primes d'épargne auxquels les plans ouvrent droit, respectivement lors de leur inscription en compte et de leur versement 

• les revenus correspondant aux droits constitués sur la participation des salariés aux résultats de l'entreprise, lors de la délivrance des droits. Le revenu imposable est constitué par la différence entre le montant de ces droits et le montant des sommes résultant de la réserve spéciale de participation 

• les sommes ou valeurs provenant d'un plan d'épargne entreprise, sur le revenu constitué par la différence entre le montant de ces sommes ou valeurs et le montant des sommes versées dans le plan 

• les produits et plus-values procurés par les placements effectués dans le cadre d'un plan d'épargne en vue de la retraite, lors des retraits.

Ces produits sont donc soumis, à compter du 1^er janvier 1997, à la CSG au taux de 3, 4 % et à la CRDS au taux de 0, 5 %.

Ne sont en revanche pas visés et demeurent donc exonérés de toute imposition, les livrets A, les livrets d'épargne populaire, les livrets jeunes et les comptes pour le développement industriel (Codevi).

Des modalités particulières de recouvrement de la CSG sont prévues pour la CSG due par les établissements payeurs au titre des mois de décembre et janvier sur les produits des CEL et des PEP. Les établissements procéderont le 1^er décembre de chaque année à un versement provisoire, déterminé d'après les revenus des mêmes placements soumis l'année précédente à la CSG retenus à hauteur de 90 % de leur montant. Une régularisation sera effectuée lors du dépôt des déclarations de janvier et février.

Il est institué une contribution au taux de 3, 4 %sur une fraction des mises :

• des jeux exploités par la Française des jeux pour les tirages, les événements sportifs et les émissions 

• des sommes engagées en France au pari mutuel sur et hors hippodrome 

• du produit brut de certains jeux réalisé dans les casinos.

Le taux de la CSG sur les revenus d'activité et de remplacement, les revenus du patrimoine, les produits de placement et les sommes engagées ou produits réalisés à l'occasion des jeux ou résultant du pari mutuel et des casinos est majoré d'un point à compter du 1^er janvier 1997. Il est ainsi porté de 2, 4 % à 3, 4 %.

S'agissant des revenus d'activité et de remplacement, les dispositions relatives à la réforme de l'assiette, au recouvrement et au taux de la CSG sont applicables aux revenus versés à compter du 1^er janvier 1997.

Concernant les salaires, les employeurs devront précompter la CSG au taux de 3, 4 % sur les rémunérations versées à partir du 1^er  janvier 1997, quelle que soit la période à laquelle elles se rapportent.

Une dérogation est apportée à ce dispositif général pour les titulaires de revenus de remplacement (retraites, préretraites, allocations de chômage, pensions d'invalidité) rendus assujettis à la CSG du fait de la modification du critère de non-imposabilité à l'impôt sur le revenu . Ainsi, dans le cas où la cotisation d'impôt serait normalement inférieure au seuil de recouvrement mais supérieure du fait de l'application des nouvelles règles de non-imposabilité, la CSG sur ces revenus sera perçue au taux de 1 %.

La loi de finances pour 1997 autorise la déduction du point supplémentaire de CSG des bases de l'impôt sur le revenu.

Concrètement, la CSG frappant les revenus d'activité et de remplacement est fiscalement déductible à hauteur de 1 % et non déductible à hauteur de 2, 4 %.

Cette déductibilité partielle de la CSG va entraîner deux conséquences sur le bulletin de paie. Le ministre du Travail et des Affaires sociales a en effet indiqué que l'unification de l'assiette de la CSG et de la CRDS sur les salaires permet de regrouper sur une même ligne la CSG non déductible à 2, 4 % et la CRDS à 0, 5 %, la CSG déductible à 1 %figurant sur une ligne distincte.

La part correspondant au taux de 1, 1 % restera affectée à la CNAF, qui bénéficiera ainsi du produit de l'élargissement de l'assiette pour une somme évaluée par le gouvernement à 3, 1 milliards de francs en 1997.

La part correspondant au taux de 1, 3 % restera affectée au Fonds de solidarité vieillesse. L'élargissement d'assiette lui rapportera 3, 8 milliards en 1997.

Enfin, la part correspondant au taux de 1 % restant ira aux régimes obligatoires d'assurance maladie dans des conditions qui sont fixées par la loi. Le 1 % de CSG auquel sont assujettis les titulaires de revenus de remplacement du fait de l'application de l'article 1417 du code général des impôts sera également affecté à ces régimes.

En contrepartie de la hausse de la CSG, le taux de la cotisation salariale d'assurance maladie est abaissé.

Pour les salariés et les agents non titulaires de la fonction publique, la part de la cotisation maladie est réduite de 1, 3 point au 1^er janvier 1997. Elle passe ainsi de 6, 8 % à 5, 5 %. La cotisation employeur, en revanche, reste inchangée à 12, 8 %.

Selon les estimations gouvernementales, cet allégement étant supérieur à la majoration de CSG, le pouvoir d'achat des salariés s'en trouve augmenté de 0, 45 % pour un salarié payé au SMIC.

Le même principe de basculement est appliqué auxfonctionnaires, leur taux de cotisation maladie passant de 6, 05 % à 4, 75 %.

L'augmentation d'un point de CSG est compensée pour les revenus de remplacement par une diminution à due concurrence et simultanée du taux de la cotisation d'assurance maladie. En conséquence, pour les pensions de retraite servies aux assurés des régimes général et agricole, le taux de la cotisation qui devait être initialement fixé, au 1^er janvier 1997, à 3, 8 % pour les retraites de base et à 4, 8 % pour les retraites complémentaires (10) est respectivement ramené à 2, 8 % et à 3, 8 %. Celui applicable aux pensions de retraite complémentaire des régimes spéciaux passe, quant à lui, de 4, 8 % à 3, 8 %.

La cotisation d'assurance maladie des préretraités et des assurés en situation de cessation d'activité est, quant à elle, fixée à 4, 5 % (contre 5, 5 %).

Même principe pour les chômeurs dont le taux de la cotisation est fixé à 2, 8 % au 1^erjanvier au lieu de 3, 8 % (11).

Pour 1997, les prévisions de recettes, par catégorie, de l'ensemble des régimes obligatoires de base et des organismes créés pour concourir à leur financement (c'est-à-dire du Fonds de solidarité vieillesse) sont fixées à 1 658, 3 milliards de francs.

Quant aux objectifs de dépenses par branche de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de 20 000 cotisants, actifs ou retraités titulaires de droits propres, ils sont fixés à 1 685, 2 milliards répartis ainsi :

• maladie-maternité-invalidité-décès :662, 1 milliards 

• vieillesse-veuvage : 726, 7 milliards 

• accidents du travail : 54, 7 milliards 

• famille : 241, 7 milliards.

Ces dépenses comprennent les prestations sociales (prestations rendues obligatoires par la législation ou prestations extra-légales telles les prestations d'action sanitaire et sociale relevant de l'initiative de l'organisme gestionnaire), les prestations de services sociaux, qui visent pour l'essentiel à abaisser le coût d'accès au système de soins de santé (notamment prise en charge partielle des cotisations des praticiens et auxiliaires médicaux), les frais de gestion engagés par les organismes de sécurité sociale, les transferts entre régimes de protection sociale ainsi que les frais financiers et les autres dépenses.

La loi organique du 22 juillet 1996 a prévu que la loi de financement de la sécurité sociale fixe, chaque année, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base. Afin de ramener le déficit de la branche maladie de 31, 2 milliards à 15, 9 milliards en 1997, la loi fixe l'objectif à 600, 2 milliards, soit un taux d'évolution des dépenses de 1, 7 % en valeur. Il ne s'agira pas pour autant, a précisé Jacques Barrot, « d'une enveloppe de crédits limitatifs, à la différence des lois de finances. Des droits sont ouverts [...] et les prestations seront évidemment servies à tous sans aucune limite quantitative ».

Cet objectif présente la spécificité d'être opposable aux professionnels ou établissements qui engagent des dépenses d'assurance maladie.

Cet objectif correspond à l'ensemble des dépenses de soins de santé (dépenses de soins ambulatoires et dépenses d'hospitalisation) liées aux risques maladie, maternité et accidents du travail ainsi qu'aux dépenses de prestations en espèces des risques maladie et accidents du travail (pour ce dernier risque, seules sont retenues les dépenses liées à l'incapacité temporaire).

Sont en revanche exclus du contenu de l'objectif :

• les rentes d'accidents du travail 

• les indemnités journalières du risque maternité ;

• les dépenses de gestion administrative 

• les dépenses d'action sanitaire et sociale 

• les dépenses des fonds de prévention 

• les transferts et frais financiers.

L'objectif national de dépenses d'assurance maladie ainsi défini se compose de deux agrégats : les dépenses de prestations exécutées en ville qui comprennent les dépenses correspondant à l'objectif relatif aux médecins libéraux, et les dépenses de médecine de ville n'entrant pas dans le champ de l'objectif des médecins libéraux  les dépenses exécutées en établissement qui comprennent les dépenses des établissements sanitaires (établissements sous dotation globale et établissements à prix de journée), des établissements médico-sociaux et des cliniques privées.

Le gouvernement fixera d'abord, de manière unilatérale, les taux d'évolution respectifs des dépenses pour la médecine de ville, pour les hôpitaux, pour les cliniques et pour les établissements médico-sociaux.

Dans les 15 jours suivant la publication de la loi de financement, l'Etat et les caisses nationales d'assurance maladie doivent conclure une convention pluriannuelle d'objectifs et de gestion où sera notamment fixé, par avenant annuel, l'objectif prévisionnel des dépenses de soins de ville. Ensuite, en fonction de cet objectif, les caisses d'assurance maladie et les organisations représentatives de médecins devront, à leur tour, signer une annexe aux conventions pour les médecins généralistes d'une part et pour les médecins spécialistes d'autre part, où sera fixé, à partir de l'objectif prévisionnel des dépenses de ville, un objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales comprenant :

• un objectif de dépenses remboursables par les régimes d'assurance distinguant les montants prévisionnels des dépenses d'honoraires et des dépenses de prescription 

• les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires 

• et éventuellement une provision pour la revalorisation des honoraires, celle-ci ne pouvant intervenir que si l'objectif prévisionnel a bien été respecté et si une telle prévision a été préalablement prévue.

A noter, toutefois, que médecins et caisses n'ayant pu trouver un compromis lors de la réunion du 4 décembre dernier destinée à adapter la convention médicale de 1993 au nouveau cadre juridique de la réforme de la sécurité sociale, les caisses ont décidé d'engager la résiliation de ce texte. Seul le syndicat MG France représentatif des médecins généralistes ayant accepté de signer le protocole d'accord proposé par les caisses, les négociations conventionnelles vont se poursuivre sur cette base, puis avec tous les syndicats qui seront reconnus représentatifs au terme de l'enquête de représentativité engagée par le ministère du Travail et des Affaires sociales. La résiliation de la convention médicale unique a pour conséquence la négociation d'accords séparés pour les généralistes et les spécialistes.

L'objectif prévisionnel d'évolution desdépenses hospitalières en 1997 détermine par ailleurs le montant annuel de ces dépenses divisé en dotations régionales à caractère limitatif (voir encadré).

Le montant annuel des dépenses hospitalières autorisées pour 1997, établi en tenant compte de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie, est réparti en dotations régionales à caractère limitatif. En conséquence, le montant de chaque dotation est désormais fixé en francs et « doit être respecté impérativement », indique la direction des hôpitaux dans une circulaire du 18 décembre relative à la campagne budgétaire des établissements sanitaires sous compétence tarifaire de l'Etat. « Il en découle que [...] l'échelon national ne fixe plus ni de taux de base pour la reconduction des budgets ni de montant de marge de manœuvre dédiée au financement des mesures prioritaires. Il appartient désormais aux autorités déconcentrées elles-mêmes de fixer les règles d'allocation de ressources au sein de la dotation régionale en fonction des caractéristiques de l'offre hospitalière dans la région et du niveau d'activité des établissements. »
Les bases régionales de référence pour 1997 font l'objet de trois ajustements pour aboutir à la fixation des dotations régionales initiales 1997 : un abondement positif pour tenir compte de divers coûts salariaux (effet GVT solde et mise en œuvre des mesures 1997 du protocole Durafour...)  ; un ajustement négatif ou positif au titre de l'exercice de réduction des inégalités entre régions ; un financement complémentaire au titre de la lutte contre le sida et la toxicomanie. A noter toutefois, que « ces ajustements ne prévoient aucun financement au titre d'une éventuelle mesure de revalorisation générale des traitements des agents susceptibles d'intervenir en 1997 », le montant des dotations régionales étant ajusté si nécessaire, indique l'administration. Il sera également tenu compte, pour la fixation du montant de la dotation régionale initiale, de la revalorisation duforfait plafond des soins de longue durée, porté à 248, 60 F pour 1997 (contre 246, 10 F en 1996).

• Les mesures relatives aux personnels. Doivent notamment être prises en compte dans la dotation régionale initiale, les mesures statutaires du protocole Durafour (210 millions pour le protocole « public », 60 millions pour le protocole « privé » )  les mesures relatives à l'allégement de charges sociales sur les bas salaires, l'économie réalisée par la fusion depuis le 1^er octobre de l'exonération de cotisations d'allocations familiales et de la réduction dégressive des charges sociales sur les bas salaires (773 F par agent dans le secteur sanitaire) pouvant être consacrée au financement de l'emploi dans le secteur hospitalier ; le statut des directeurs d'établissements sanitaires et sociaux, créé en février 1996 (12)   la formation d'un an organisée par l'ENSP dont bénéficient à partir du 1^er janvier 1997 les directeurs d'établissements sanitaires ; la prise en charge des CES (pour les publics prioritaires, le montant à la charge de l'établissement employeur est fixé à 10 % de la rémunération et pourra être ramené à 5 % pour des établissements consentant un effort important en faveur de l'insertion professionnelle de ces personnes). D'autres mesures relatives aux personnels feront l'objet d'un financement spécifique en cours d'année. Il en est ainsi notamment de la mesure de reprise d'ancienneté relevant du protocole Durieux (70 millions de francs en 1997).

• Les autres mesures. La dotation 1997 liée à la prise en charge du sidas'élève à 70 millions (48, 7 millions attribués aux régions de métropole, aux DOM ainsi qu'à l'AP-HP, 21, 3 millions mis en réserve au niveau national). Au chapitre de latoxicomanie, 30 millions seront attribués aux établissements ayant passé convention avec un centre spécialisé de soins aux toxicomanes, afin de tenir compte de l'augmentation du nombre de patients inclus dans un programme méthadone, une prérépartition de 15 millions étant établie en fonction des dotations notifiées sur l'exercice 1996. La dotation prévue en matière de transfusion sanguine sera consacrée exclusivement au reclassement des personnels des GIP ou des associations dans les établissements publics de santé. S'agissant de l'hospitalisation des détenus, des instructions ultérieures seront données sur la construction, l'aménagement et le fonctionnement des 7 à 8 unités interrégionales sécurisées de court séjour implantées en CHU, dont la création est prévue dans le schéma national d'hospitalisation des personnes incarcérées.
La direction des hôpitaux rappelle également qu'en vertu de l'ordonnance du 24 avril 1996, il est mis fin en deux étapes au régime du prix de journée préfectoral, dont relèvent quelque 480 établissements de santé privés. Au 1^er janvier 1997, les établissements à but lucratif, d'une part, et les établissements de statut non lucratif sur la base d'un droit d'option exercé volontairement avant le 1^er septembre 1996, d'autre part, sont soumis au régime de financement du secteur conventionnel. Cette réforme se traduit par une diminution de la base de la dotation régionale sanitaire des établissements sous compétence tarifaire de l'Etat et par une augmentation de la base de l'objectif quantifié national (montant des remboursements faits par les caisses au titre des frais de séjour dans les cliniques) applicable aux établissements relevant du champ conventionnel. S'agissant des établissements à statut non lucratif ayant choisi le maintien dans le régime sous compétence tarifaire de l'Etat, et afin de préparer leur passage à la dotation globale de fonctionnement, au 1^er janvier 1998, les instructions relatives au taux directeur 1996 sont reconduites.

(Circulaire DH/AF2/96/n° 754 du 18 décembre 1996, à paraître au B. O.)