Dans le cadre de la mise en œuvre de la réforme hospitalière du 24 avril 1996 (1), et en attendant les orientations de la campagne budgétaire 1997, une circulaire de la direction des hôpitaux définit les nouvelles règles d'encadrement des budgets des établissements de santé financés par dotation globale et les modifications apportées à la procédure de fixation des budgets de ces établissements.
Désormais, la dotation régionale dont dispose l'agence régionale de l'hospitalisation devient « l'élément central » du dispositif : celle-ci présente un « caractère limitatif et est opposable à toute décision d'allocation des ressources à un établissement », indique la direction des hôpitaux. Sa détermination se trouve encadrée par l'intervention du Parlement à travers le vote de la loi de financement de la sécurité sociale. Aussi, « ce n'est plus le montant des charges de fonctionnement des établissements hospitaliers qui constitue le point de départ de l'évaluation de la contribution de l'assurance maladie. Le montant annuel des dépenses hospitalières est au contraire déterminé in fine après qu'ait été voté l'objectif national d'évolution des dépenses d'assurance maladie, puis calculé en conséquence l'objectif prévisionnel d'évolution des dotations globales de fonctionnement ».
Une fois déterminé, ce montant annuel des dépenses hospitalières est ensuite réparti en dotations régionales. « Dans cette répartition, si les bases historiques des dotations régionales sont toujours prises en compte », « cette approche traditionnelle “ascendante” sera toutefois pondérée par d'autres critères, définis ex-ante, reposant sur une démarche “descendante” (priorités nationales ou régionales de politique sanitaire, besoins de la population, schémas d'organisation sanitaire mais aussi critères d'activités et de coûts tirés du programme médicalisé des systèmes d'information) », souligne la direction des hôpitaux. Surtout, le montant des dotations régionales sera « modulé progressivement afin d'assurer une correction des inégalités de moyens entre régions et établissements ».
La dotation régionale devient « la référence fondamentale et le critère prioritaire dans l'arbitrage des moyens alloués ». « Le lien qui pouvait exister entre le taux directeur arrêté au niveau national et la fixation, par l'autorité compétente, des budgets des établissements est rompu. » Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation se voit donc confier un pouvoir d'arbitrage renforcé dans la limite d'une dotation régionale plafonnée.
La direction des hôpitaux souligne enfin que la procédure budgétaire, tant en ce qui concerne le calendrier budgétaire que la procédure contradictoire, n'est pas modifiée substantiellement suite aux ordonnances du 24 avril. Si la décision finale du directeur de l'agence régionale se trouve liée au vote de la loi annuelle de financement de la sécurité sociale, « toutes les étapes en amont peuvent, en fait, et doivent se dérouler normalement indépendamment de la date de promulgation de la loi ». En pratique, c'est sur la base des propositions du gouvernement que le montant prévisionnel annuel des dépenses hospitalières sera rendu public. « Si le vote du Parlement ne conduit pas à modifier l'objectif prévisionnel des dépenses hospitalières, le montant des dotations régionales provisoires notifiées au départ de la campagne pourra être confirmé et l'approbation des budgets hospitaliers intervenir rapidement, avant le 31 décembre. »
(1) Voir ASH n° 1988 du 13-09-96.