De nouvelles mesures de financement pour la sécurité sociale

Le 19 février, le Congrès, réuni à Versailles, adoptait la loi constitutionnelle instituant les lois de financement de la sécurité sociale (1). Puis la loi organique du 22 juillet dernier a précisé les conditions dans lesquelles députés et sénateurs votent chaque année ces lois (2) .

S'appuyant sur les recommandations de la conférence nationale de santé (3), le premier projet de loi de financement de la sécurité sociale a été transmis aux partenaires sociaux cette semaine et sera adopté en conseil des ministres le 9 octobre. Il sera déposé au plus tard le 15 octobre à l'Assemblée nationale, accompagné du rapport du gouvernement et du rapport annuel de la Cour des comptes sur la sécurité sociale (voir encadré).

Compte tenu du déficit prévisionnel du régime général de la sécurité sociale pour 1997 (47, 2 milliards), annoncé par la commission des comptes de la sécurité sociale le 23 septembre, le projet de loi de financement comprend diverses mesures d'économies à hauteur de 17, 5 milliards destinées à ramener ce déficit à 29, 7 milliards l'année prochaine, niveau compatible avec les exigences de Maastricht en matière de déficit public. Certaines mesures sont déjà prévues par le plan Juppé (élargissement de l'assiette de la CSG, transfert progressif de la cotisation maladie sur la CSG élargie), d'autres sont nouvelles. Le ministre du Travail et des Affaires sociales, Jacques Barrot, a toutefois tenu à préciser que ce nouvel «  effort de rigueur  » ne pèsera pas sur les assurés sociaux, toute mesure de déremboursement étant exclue, et que le gouvernement «  a décidé de ne pas revenir sur le non-assujettissement des allocations familiales ».

Selon la commission des comptes de la sécurité sociale (4), qui a rendu son rapport le 23 septembre, le déficit du régime général de la sécurité sociale devrait finalement s'établir à 51, 5 milliards à la fin de l'année, en aggravation de 2, 8 milliards par rapport aux prévisions de juin dernier (5). Un chiffre bien éloigné de l'objectif affiché par Alain Juppé en novembre 1995 (16, 6 milliards). Pour Jacques Barrot, cet écart tient pour « 90 % à la moindre progression de la masse salariale », qui a été inférieure de 3 points aux prévisions, et pour « les 10 % restant » à la dérive financière imputable à la mise en œuvre de la loi famille du 25 juillet 1994 (6). Pour 1997, le déficit prévisionnel est estimé par la commission à 47, 2 milliards « si aucune mesure nouvelle de redressement [n'est] prise ».

En dégradation de 1, 2 milliard par rapport aux prévisions présentées en juin, la branche maladie devrait accuser un déficit de 33, 6 milliards en 1996, représentant près des deux tiers du déficit global du régime général, toutes branches confondues. Cette prévision suppose que médecins libéraux et hôpitaux respectent strictement l'objectif d'évolution des dépenses qui leur a été fixé pour 1996 (2, 1 %), autrement dit « que les différents acteurs concernés (pouvoirs publics, gestionnaires de l'assurance maladie, partenaires sociaux) développent, au cours des prochains mois, avec détermination et ténacité leurs efforts de maîtrise de la dépense », souligne Jean Marmot, président de la commission des comptes.

Le déficit de cette branche devrait être ramené à 31, 2 milliards en 1997.

Selon les dernières estimations, le déficitde la branche vieillesse devrait s'établir à 5, 8 milliards, en augmentation de 0, 4 % par rapport aux prévisions de juin. Cette dérive « limitée » trouve essentiellement son origine dans un tassement des prévisions de recettes de transfert en provenance du Fonds de solidarité vieillesse  (348 millions).

En 1997, le déficit devrait s'alourdir à nouveau de 3, 2 milliards pour s'élever à 9 milliards en raison, principalement, « de l'impact sur les recettes de la morosité économique », note le rapport de la commission. Cette prévision inclut une revalorisation des pensions de 1, 2 % au 1^er janvier 1997, légèrement supérieure à l'application stricte du mécanisme légal (1, 1 %), pour un coût de 600 millions. Un coup de pouce destiné à compenser l'augmentation de la cotisation maladie des retraités imposables de 0, 2 % et de la CSG de un point, à la même date (7).

Les nouvelles prévisions concernant la branche famille aboutissent à un solde négatif de 12, 8 milliards pour 1996, en hausse de 1, 3 milliard par rapport aux estimations de juin.

Les nouveaux comptes 1996 et 1997 font apparaître les surcoûts résultant de la montée en charge du premier volet de la loi famille du 25 juillet 1994, centré sur les jeunes enfants. Principales accusées par la commission, l'allocation parentale d`éducation, l'allocation de garde d'enfant à domicile et l'aide à la famille pour l'emploi d'une assistante maternelle agréée, dont les effectifs de bénéficiaires ont augmenté beaucoup plus rapidement que prévu à partir du second semestre 1995. Par rapport aux prévisions initiales, le surcoût additionnel s'établira à un peu plus de 3 milliards en 1996 et de 3, 7 milliards en 1997.

En tout état de cause, souligne la commission des comptes, « les dispositions de la loi famille appellent un réexamen attentif ». Ce à quoi s'emploient les cinq groupes de travail mis en place par la conférence de la famille du 6 mai dernier (8), qui sont chargés de formuler des propositions pour une nouvelle conférence prévue fin 1996 ou début 1997.

Le déficit pour 1997 devrait toutefois être ramené à 8, 7 milliards. Cette prévision supposant notamment la non-reconduction de la majoration de l'allocation de rentrée scolaire.

La commission prévoit par ailleurs que larevalorisation de la base mensuelle des allocations familiales, calculée sur une évolution prévisionnelle des prix de 1, 3 %, devrait s'élever à 1, 42 % au 1^er  janvier 1997.

Confirmant les prévisions de juin, la branche des accidents du travail serait la seule à tirer son épingle du jeu, avec un excédent de 0, 6 milliard en 1996, 1, 8 milliard en 1997. Ce dernier chiffre devrait toutefois être ramené à 800 millions, compte tenu de la décision du gouvernement de « mieux faire contribuer » cette branche aux charges liées aux maladies professionnelles .

La commission table sur une revalorisation des rentes accidents du travail de 1, 2 % au 1^er janvier.

L'annonce des résultats de la commission des comptes de la sécurité sociale pour 1997 a conduit le gouvernement à inclure dans son premier projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui sera présenté en conseil des ministres le 9 octobre, diverses mesures d'économies à hauteur de 17, 5  milliards, permettant de ramener le déficit l'an prochain de 47, 2 milliards à 29, 7 milliards. C'est un «  objectif ambitieux », a reconnu Jacques Barrot devant la commission, avant d'ajouter que «  cette ambition est nécessaire et également raisonnée et raisonnable  », l'hypothèse retenue pour l'évolution de la masse salariale en 1997 étant fixée à 3, 2 %. «  Si nous n'avions rien fait, a-t-il ajouté au passage, c'est à un déficit de 90 milliards que la commission aurait dû faire face aujourd'hui. »

Outre les dispositions liées à la réforme du financement de la protection sociale, le projet de loi de financement de la sécurité sociale fixe un objectif de dépenses d'assurance maladie et prévoit des recettes nouvelles.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale mettra en œuvre la réforme du financement de la sécurité sociale présentée le 5 septembre par Alain Juppé (9).

Rappelons que celle-ci s'articule autour de trois mesures complémentaires : l'augmentation d'un point du taux de la CSG qui sera porté de 2, 4 % à 3, 4 %, « le plus tôt possible après le 1^er janvier 1997 »   ;l'élargissement de l'assiette de la CSG à tous les produits du capital  la baisse de la cotisation maladie des salariés de 1, 3 point, passant ainsi de 6, 8 % à 5, 5 %.

Le transfert d'une partie des cotisations maladie sur une CSG élargie rapportera, selon les dernières estimations, 5, 2 milliards au lieu des 7 milliards initialement annoncés.

En application de la loi organique, le Parlement va pour la première fois se prononcer sur un objectif de dépenses remboursées par la sécurité sociale pour la prise en charge des soins.

Au ministère du Travail et des Affaires sociales, on indique que « sans effort particulier d'économie », ces dépenses d'assurance maladie devraient atteindre 604, 5 milliards en 1997. Cependant, différents facteurs permettent, selon Jacques Barrot, d'obtenir un « objectif plus ambitieux », correspondant à une économie de 4, 3 milliards. Il en est ainsi :

• du renforcement en 1996 des outils de maîtrise médicalisée des dépenses de santé et de la pratique du « juste soin » (respect des références médicales opposables, contrôle accru des arrêts de travail, des transports sanitaires et du respect des indications thérapeutiques des médicaments...)  

• de la diffusion du carnet de santé à toute la population, à partir du mois d'octobre 

• de la répartition des moyens entre les hôpitaux qui permettra de mieux ajuster les budgets aux besoins, aux coûts et à l'activité réelle. Jacques Barrot a indiqué, à ce sujet, qu'un «  coup de pouce  » serait donné au secteur médico-social, «  des besoins importants y restant encore à couvrir »  ;

• du développement accéléré des médicaments génériques 

• de la cessation anticipée d'activité des médecins âgés de 56 à 65 ans.

Afin de ramener le déficit de la branche maladie de 31, 2 milliards à 15, 9 milliards en 1997, le gouvernement table donc sur un objectif national des dépenses d'assurance maladie de 600, 2 milliards, tous régimes confondus, ce qui correspond à un taux d'évolution des dépenses de 1, 7 % en valeur. Il ne s'agira pas pour autant, a précisé Jacques Barrot, «  d'une enveloppe de crédits limitatifs, à la différence des lois de finances. Des droits sont ouverts [...] et les prestations seront évidemment servies à tous sans aucune limite quantitative ».

Pour atteindre cet objectif, le ministre du Travail et des Affaires sociales compte notamment sur les dispositions structurelles des ordonnances du 24 avril dernier (10). Il se félicite de certaines des propositions d'économies proposées récemment par la CNAMTS (fixation d'un prix pour les matériels actuellement remboursés sur facture, révision de la nomenclature des actes médicaux...), qui pourraient être mises en œuvre rapidement.

L'économie de 4, 3 milliards que dégagera cet objectif, s'il est respecté, par rapport au déficit tendanciel tous régimes, correspond pour le seul régime général à un gain de 3, 5 milliards.

Comme annoncé lors de la présentation de la réforme du financement de la sécurité sociale, et suivant les indications de la conférence nationale de santé, une majoration du droit de consommation de 17, 1 % sur les alcools interviendra à compter du 1^er janvier 1997. Elle concernera l'ensemble des alcools et boissons spiritueuses soumis au droit de consommation. Et visera également les « premix », boissons mélangeant sodas et alcools.

Les recettes du droit de consommation sur alcool sont affectées au Fonds de solidarité vieillesse. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit par ailleurs le transfert d'une partie de ces droits aux régimes d'assurance maladie, de telle sorte que tout le produit de cette majoration soit affecté définitivement au redressement de la branche maladie, soit 1, 5 milliard en 1997.

En outre, le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit, en cohérence avec le projet de loi de finances, l'affectation de 6, 39 % des droits d'accises sur les tabacs à la branche maladie du régime général de façon pérenne. Egalement préconisée par la conférence nationale de santé, cette mesure vise, par une augmentation du prix final des tabacs, à réduire l'incitation à consommer, notamment pour les plus jeunes. Le rendement de cette ressource, au profit de l'assurance maladie, est estimé à 3 milliards pour 1997.

La Cour des comptes a rendu public, le 20 septembre, son deuxième rapport annuel au Parlement sur la sécurité sociale (11). Dans ce document qui passe essentiellement en revue les comptes 1994 des organismes concernés, la Cour estime « nécessaire un effort considérable et continu », le rééquilibrage des comptes de la sécurité sociale supposant « une croissance des recettes nettement plus rapide que celle des dépenses ». Ce rapport comporte également, comme l'année passée (12), les observations des comités départementaux d'examen des comptes des organismes de sécurité sociale (CODEC), notamment sur les actions complémentaires des caisses.
Ainsi, dans la gestion de leurs crédits d'action sociale, de nombreuses caisses primaires d'assurance maladie ignorent les recommandations de la CNAMTS relatives à la passation de conventions avec les associations qu'elles subventionnent, et n'exercent pas les contrôles qui leur incombent. « Les crédits destinés aux aides financières individuelles sont très inégalement utilisés. Les procédures d'attribution sont parfois trop lentes pour faire face à des situations d'urgence, parfois insuffisantes quant à l'évaluation des situations et des critères d'octroi des aides. » Dans la gestion du Fonds de solidarité logement, la Cour dénonce la pratique de certaines caisses d'allocations familiales qui se remboursent des prêts consentis à des personnes défavorisées par prélèvements sur les prestations qu'elles leur doivent. « Il s'agit, estime la Cour, d'une interprétation abusive de la réglementation sur laquelle les administrations compétentes devraient se prononcer de façon urgente. »
Autre sujet abordé, le développement du tiers payant. Une enquête menée par les CODEC montre que, depuis 1992, sa part dans le montant total des prestations remboursées a progressé de plus de 2 points par an. Mais ce développement ne semble pas avoir eu d'effet notable sur l'évolution de la consommation médicale. Certes « aucune étude n'a été conduite à ce sujet au niveau national », mais le suivi réalisé par quelques caisses sur certaines dépenses (pharmacie, transport sanitaire...) ne permet « pas de conclure à une corrélation entre l'évolution des dépenses et l'extension de cette pratique ». En revanche, la Cour s'alarme de l'existence de risques de fraude de la part des professionnels de santé.
Enfin, la Cour des comptes consacre un chapitre entier à lapolitique de l'enfance. Concernant le dispositif d'accueil et de garde des jeunes enfants, le rapport met en lumière certaines imperfections dans la délivrance de l'allocation de garde d'enfant à domicile (AGED), l'aide à la famille pour l'emploi d'une assistante maternelle agréée (AFEAMA) et les contrats enfance. Si l'AFEAMA apparaît comme le mode d'accueil le plus économique pour la collectivité dès le premier enfant gardé, l'AGED est particulièrement criti-quée. Sont en cause la complexité de la procédure et l'insuffisance de suivi, notamment en ce qui concerne les créations d'emplois (10 000 équivalents temps plein, soit à peine 10 % de l'objectif prévu), l'absence de restrictions quant à la qualification de l'employé et à la nature du travail effectué, qui « risque de constituer une aide particulièrement avantageuse pour le recours à un employé de maison », et l'inégalité dans les coûts restant à la charge des familles - l'AGED profite d'autant plus aux ménages qu'ils ont un revenu élevé -, qui fait peser un « risque de ségrégation dans le recours aux modes d'accueil ». A propos des contrats enfance, la Cour des comptes estime que le principe contractuel même du système peut comporter « des risques d'inégalité entre communes ». En effet, ce dispositif « concerne en premier lieu les communes qui ont eu la volonté et les moyens d'engager une action dynamique en faveur de l'accueil des jeunes enfants, alors que des besoins plus urgents peuvent se situer ailleurs. Le développement des contrats enfance dans des communes comportant des populations défavorisées se heurte à la faiblesse des ressources locales et à la concurrence d'autres besoins dans le domaine de l'action sociale ». Ce dispositif, par sa logique financière, a également pour « conséquence d'inciter une commune dont le parc est sous-utilisé à le développer plutôt qu'à le restructurer ou à le diminuer ». Au final, la Cour estime qu'une réflexion devrait être menée par la CNAF pour adapter le dispositif du contrat enfance à « ces besoins croissants de restructuration de l'offre d'accueil ».

La branche accidents du travail/maladies professionnelles  (AT/MP) verse chaque année à la branche maladie une somme représentative des dépenses supportées par cette branche au titre des maladies professionnelles. Une somme qui sera désormais calculée non plus sur le nombre de maladies professionnelles reconnues, mais sur l'estimation des imputations indues.

Ainsi, pour 1997, 1 milliard sera versé par la branche AT/MP à la branche maladie du régime général, prenant ainsi en compte l'estimation du coût des maladies liées à l'amiante.

Le régime général contribuant au financement du régime des militaires « au-delà de ce qui est strictement nécessaire à l'équilibre financier de celui-ci », le projet de loi vise à « intégrer, uniquement au plan financier, le régime des militaires dans le régime général ». Ce transfert contribuera à hauteur de 1, 2 milliard au rééquilibrage de la branche maladie du régime général.

EDF/GDF versera, au titre des cotisations non versées sur les primes de ses agents, 3 milliards au budget de l'Etat qui les reversera à la CNAMTS. Et ce, conformément à la décision du Conseil d'Etat du 10 juillet dernier.

Le Fonds de solidarité vieillesse  (FSV), institué par la loi du 22 juillet 1993 (13), prend en charge les prestations aux personnes âgées à caractère non contributif et relevant de la solidarité nationale. Il en est ainsi de la validation gratuite par le régime général des périodes de chômage indemnisé ou non indemnisé.

La prise en charge au titre du chômage non indemnisé étant incomplète et les ressources du fonds étant suffisantes, il est prévu d'améliorer le taux de prise en charge des périodes de validation pour les chômeurs non indemnisés. Les disponibilités du FSV permettraient de majorer cette fraction de plus de 8 points.

Cette mesure, de nature réglementaire, devrait contribuer, a indiqué le ministre du Travail et des Affaires sociales, à l'équilibre de la branche vieillesse à hauteur de 1, 5 milliard.

En matière d'allocation de parent isolé  (API) et de RMI, la prise en compte des allocations logement se fait de façon différente. Il est donc proposé d'harmoniser le dispositif API sur celui applicable en matière de RMI : un forfait au titre des aides au logement sera ainsi inclus dans les ressources prises en considération pour déterminer le montant de l'API.

Cette mesure améliorera les comptes de la CNAF de 150 millions en 1997.

Les aides au logement seront réformées du fait « de la complexité » de leurs barèmes. Une complexité qui tient notamment aux modalités diverses de prise en compte des revenus d'activité ou de transfert qui servent à établir la « base ressources » des aides au logement. Le projet de loi prévoit que lesrevenus de transfert (à l'exception des minima sociaux) seront inclus, sous certaines conditions, dans l'établissement de la « base ressources » de l'ensemble des aides au logement.

Une réforme qui engendrera 600 millions d'économies.

Lorsque la situation financière d'une entreprise en redressement ou en liquidation judiciaire ne lui permet plus d'assurer le versement des salaires, celui-ci est assuré par l'Association pour la gestion du régime d'assurance des créances des salariés  (AGS). Ce régime est financé par une contribution exclusivement patronale.

La prise en charge de l'AGS ne s'appliquant qu'aux salaires nets, il est prévu d'étendre cette garantie à la part salariale des cotisations et des contributions sociales d'origine légale ou conventionnelleimposées par la loi. Une disposition qui devrait permettre d'accélérer le recouvrement des créances des entreprises en liquidation judiciaire, selon le ministre du Travail et des Affaires sociales.

Le bénéfice de cette mesure est évalué à 1, 55 milliard, à destination des différentes branches.

Afin de « rationaliser les dispositifs d'exonération lorsque leur cumul aboutit à un coût excessif pour les finances publiques au regard de leurs effets sur l'emploi », le cumul sur un même emploi du bénéfice des conventions de préretraite progressive du Fonds national de l'emploi  (FNE) et de l'abattement de 30 % des cotisations patronales pour emploi à temps partiel sera supprimé (14).

La mesure porterait uniquement sur les nouveaux bénéficiaires, a indiqué Jacques Barrot, et aurait un rendement de 200 millions la première année.