Depuis le 1er janvier, l'exercice des compétences dévolues à l'Etat en matière de gestion de l'aide médicale est délégué aux organismes d'assurance maladie (1). Une enquête sur sa mise en œuvre, transmise aux CPAM et caisses générales de sécurité sociale, ayant révélé nombre de questions pratiques, une circulaire de la CNAMTS récapitule ces questions par thème et apporte les réponses émanant des différentes directions ministérielles (DAS, DSS, DIRMI).
Il est tout d'abord rappelé que la délégation mise en œuvre depuis le 1er janvier concerne uniquement l'aide médicale Etat (AME). Celle-ci s'adresse aux personnes sans résidence stable, autrement dit qui se déplacent d'un département à l'autre sur le territoire national, sans se fixer durablement dans aucun des départements où elles séjournent successivement. La reconnaissance officielle de cette absence de résidence stable s'opère par déclaration d'élection de domicile auprès d'un CCAS ou d'un organisme agréé à cet effet (CHRS, association, établissement de santé ayant passé convention). Cette déclaration est exigée pour engager la responsabilité financière de l'Etat. Si l'élection de domicile pour l'attribution du RMI est a priori valable pour l'aide médicale, elle demande cependant à être vérifiée systématiquement pour toute nouvelle prise en charge, indique l'administration.
Les intéressés qui sont sans domicile fixe, mais ont une présence physique habituelle dans un département, ne sont pas considérés comme sans résidence stable et ne relèvent donc pas de l'aide médicale Etat mais de l'aide médicale départementale (AMD). En d'autres termes, la notion de sans domicile fixe n'entraîne pas systématiquement compétence de l'Etat en matière d'aide médiale. Dans le cas où l'intéressé n'est pas titulaire du RMI, il est souhaitable, précise la circulaire, qu'il élise domicile dans une seule et même commune pour le versement des prestations familiales et des prestations d'assurance maladie. Si l'intéressé refuse de procéder à l'élection de domicile en tant que titulaire d'un carnet de circulation (sont notamment visés les gens du voyage), l'affiliation doit être prononcée auprès de la caisse dont relève la commune de rattachement.
La prise en charge par l'AME des consultations médicales et des dépenses pharmaceutiques des personnes qui se sont vues opposer un refus à leur demande d'asile et retenues dans des centres de reconduite à la frontière, doit être décidée ponctuellement par la DDASS selon les directives du préfet. Le caractère exceptionnel et humanitaire de ces prises en charge les exclut du champ de la délégation aux CPAM.
Les demandeurs d'asile en centre d'accueil (CADA) ainsi qu'en centre de transit relèvent systématiquement de l'AME. En revanche, tous ces étrangers qui, avant d'entrer en CHRS, ont une résidence dans le département et sont pris en charge par l'AMD continuent d'être pris en charge par le département pendant le temps de leur hébergement, est-il encore indiqué.
Si la déclaration d'élection de domicile ne figure pas au dossier et que l'organisme ou l'établissement est dans l'impossibilité de retrouver le malade pour lui faire compléter son dossier, l'organisme d'assurance maladie dispose, en liaison avec la DDASS, d'un pouvoir d'appréciation sur les éléments du dossier, en vue de reconnaître éventuellement la compétence de l'Etat.
(1) Voir ASH n° 1958 du 19-01-96.