Pas question de créer de nouvelles structures psychiatriques pour les exclus. Mais d'ouvrir davantage le secteur sur la cité pour aller au-devant des personnes à la rue. Tel est le principal enseignement du groupe de travail « Psychiatrie et grande exclusion », dirigé par le docteur Catherine Patris, qui, dans son rapport rendu à Xavier Emmanuelli et Hervé Gaymard, plaide pour le développement d'une logique de réseau. « La politique de secteur, qui a déjà accompli de réels progrès dans le développement des soins de proximité, doit franchir une étape supplémentaire en direction des marginaux et des errants », estime ainsi le docteur Eric Piel, membre également du groupe de réflexion.
Sans vouloir psychiatriser la misère, il existe une réelle souffrance psychique, voire psychiatrique, chez les personnes en situation de précarité et une demande des travailleurs sociaux d'être aidés face à cette souffrance, constatent d'emblée les membres du groupe de travail. Ajoutant, néanmoins, que « c'est un paradoxe relatif » de demander aux équipes de psychiatrie publique de pallier l'exclusion due à la crise économique et à ses conséquences dans le domaine de la santé mentale, lorsque, leurs moyens s'amenuisant, elles contribuent à renforcer cette exclusion en renvoyant des problèmes pathologiques sur le social.
« Le secteur se doit pourtant de répondre à la demande qui lui est faite », estiment les membres du groupe de travail. Considérant que si les outils créés par les équipes soignantes répondent aux demandes et besoins d'environ 80 % de la population des secteurs, ils sont « mal adaptés, trop isolés, trop compliqués pour être accessibles [...], pour parvenir à restaurer le lien social qui fait défaut, notamment dans les situations de grande précarité et d'exclusion ».
Bien évidemment, le problème se pose différemment aux secteurs selon leur site d'implantation. C'est ainsi que les secteurs urbains sont particulièrement concernés par les sans domicile fixe. Ceux-ci y trouvant des conditions de survie du fait de l'existence de structures d'accueil spécifiques, de squats possibles, d'accès éventuels à des petits boulots, mais également « une visibilité sociale moins grande » limitant le sentiment de honte. C'est notamment « le terrain de galères » privilégié des adolescents en rupture offrant, par la concentration de moyens de consommation et de réseaux de marginalité, « le mythe d'une absence de limites et de contraintes permises ». Néanmoins, les secteurs ruraux sont également touchés. Les zones rurales étant confrontées à « une augmentation soudaine et imprévisible de personnes déjà très marginalisées n'ayant pas de travail stable et consommant quelquefois des drogues ». Tandis que dans des zones agricoles à revenus moyens, certaines populations non qualifiées de SDF sont également en voie d'exclusion. Quant aux banlieues, si l'errance n'est pas la situation commune des SDF de ces quartiers, elle existe malgré tout pour certains d'entre eux. Les plus difficilement repérables étant, le plus souvent, les jeunes adultes déracinés qui errent de squat en squat. Tandis qu'apparaissent également des personnes « complètement déroutées, angoissées et dépressives ». Lesquelles, auparavant insérées, cumulent difficultés financières et ruptures familiale et professionnelle, et sont menacées de la rue.
Dans les hôpitaux généraux, les situations sont également très diverses. Néanmoins, on note certaines constantes. Outre que les motifs psychiatriques représentent souvent un quart des passages dans les services d'urgence, ces derniers sont de plus en plus utilisés par les personnes à la rue pour régler les problèmes somatiques et psychiques de nuit ou le week-end, résoudre leurs problèmes sociaux. Voire comme un service de consultations de médecine générale.
Quant aux centres hospitaliers spécialisés, le problème des errants les atteint très différemment. Si certains sont en première ligne, pour d'autres, ils ne représentent qu'une part marginale de leurs patients. En tout cas, souligne le groupe de travail, malgré la réduction de leurs capacités intrahospitalières, ces structures constituent « un potentiel indéniable de compétences », disposant pour la plupart d'un ensemble de dispositifs extrahospitaliers « tout à fait performants, en particulier pour le suivi des psychotiques ». Elles sont donc facilement mobilisables, si l'on ne continue pas à favoriser l'approche purement médicalisante, estiment les rapporteurs.
Quelles sont les difficultés rencontrées dans la prise en charge ? Tout d'abord, toutes les études montrent que les grandes pathologies psychiatriques se retrouvent dans la population des exclus avec les mêmes taux que dans la population générale. Les personnes à la rue étant néanmoins beaucoup plus atteintes par les conduites addictives et la souffrance dite « réactionnelle ». A la difficulté pour les équipes d'établir un lien de confiance en raison de la multiplicité des opérateurs ou de la contrainte (hospitalisation à la demande d'un tiers ou d'office, d'une part, injonction faite aux thérapeutes de prendre soin des exclus, d'autre part), s'ajoutent les problèmes liés à l'usage de drogues. Sachant que 65 % des personnes à la rue consomment de l'alcool et 25 % des toxiques. En effet, si les toxicomanes ne font pas spontanément appel à un lieu d'écoute psychologique, cette tendance est encore aggravée quand ils sont, de plus, sans domicile. Lorsqu'ils arrivent dans les lieux d'accueil et d'urgence, c'est parce que leur situation s'est déjà beaucoup détériorée ou que quelqu'un les y a amenés, constatent les rapporteurs. Aussi « l'accroche » thérapeutique ne peut-elle se faire que sur « l'ampleur des dégradations physiques ou de la détresse psychologique ». Ensuite, la structure d'accueil doit-elle gérer le comportement difficile du toxicomane, dont l'angoisse est encore renforcée par la condition même de l'errance. Et « l'hospitalisation va se heurter à cette difficulté où la personne épuise par ses demandes les soignants, ou échappe aux règles de fonctionnement institutionnel en permanence, quand elle n'introduit pas les comportements de la rue dans le lieu de soins ». D'où alors, le plus souvent, l'exclusion, l'autre réponse possible pouvant être la coercition.
Or, face à ces difficultés, l'organisation des urgences en psychiatrie est encore à l'état de développement. En l'état actuel, les équipements sont très divers et beaucoup de départements ne possèdent aucune organisation de réponse à l'urgence. Par ailleurs, se posent des problèmes spécifiques concernant les jeunes en errance, entre 13 et 25 ans. Trait commun ? « L'importance des fractures relationnelles précoces, en particulier avec les parents et les lieux afférents aux parents. » Certains n'ayant rien connu d'autre que le précaire et l'errance depuis leur petite enfance. « C'est leur modalité normale d'existence, leur vie intrapsychique y est congruente. » Ces jeunes offrant néanmoins, en contrepartie, des potentialités que d'autres classes d'âge n'ont plus. Et notamment, ont-ils une forte propension à vivre en groupe.
La prise en charge se heurte également à d'autres difficultés. A commencer par le fait que le système d'organisation en secteurs est « complexe » et repose par principe sur l'existence d'un lieu de vie ou de résidence. A cela s'ajoutent l'isolement de toute appartenance au réseau, les résistances des intervenants, des administrations, les restrictions budgétaires... Néanmoins, « sur le terrain, il est patent que les problèmes de désinsertion et d'errance sont le plus souvent pris en compte par les secteurs et ceci quand les malades acceptent les mesures qui leur sont proposées », constatent les membres du groupe de travail. Si certains secteurs ne disposent d'aucune structure extrahospitalière, d'autres possèdent des foyers, des appartements communautaires ou d'autres structures d'accueil d'urgence. Mais encore faut-il remarquer que les procédures d'admission ne sont guère adaptées à ces publics. Enfin, à cela s'ajoute « la difficulté croissante à trouver un logement stable ». L'hébergement d'urgence, tel qu'il est conçu, n'apparaissant pas comme « une forme d'alternative satisfaisante » en raison des nécessités de la psychiatrie.
Alors comment faire ? Tout d'abord agir en amont, estime le groupe de travail. Jugeant notamment que c'est au niveau de la prévention des troubles psychiques chez les exclus que les efforts les plus difficiles restent à mener. Tandis qu'il faut également lever les obstacles pour assurer la continuité et la proximité des soins ambulatoires et, surtout, point central du rapport, développer « un ensemble de réponses en réseau ». C'est-à-dire inciter les équipes de secteur à établir des liens étroits avec les services sociaux, les associations, les structures d'hébergement, d'accueil d'urgence, les organismes de logements, etc. « L'essentiel étant d'envisager la mise en place d'une “présence psychiatrique originale” entre structures institutionnelles à l'échelle de chaque secteur ou association de secteurs », précise le groupe de travail. Indiquant que si le concept de réseau est « une obligation », il est compris « dans une acception ouverte et adaptative ». Et que c'est notamment par le biais du réseau que l'insertion des personnes, inscrite dans les missions des secteurs de psychiatrie, aura réellement de chances d'être atteinte.
A partir de ces objectifs, le groupe de travail formule des pistes pour établir de nouvelles logiques de travail :logiques de soins adaptés au site et à son volume d'activité, de réseau, de projet de soins individualisés et de prévention. Tandis qu'il formule des propositions générales (sensibilisation des intervenants, création de structures d'hébergement d'urgence sur le mode des postcures à double tarification...) mais également plus spécifiques. Visant ainsi la prévention (création d'un pôle de santé publique à l'hôpital...), l'hébergement (par exemple, l'intégration des appartements associatifs des secteurs de psychiatrie à l'ensemble du logement social), les dépendances (notamment par la multiplication des formes d'accueil psychologique sur le terrain...) et enfin, les adolescents. Le rapport suggère également la création d'un certain nombre d'instances. A commencer par la création de commissions au niveau des établissements, permettant le suivi des initiatives. Tandis qu'une commission, relevant du conseil départemental de santé mentale, pourrait se voir confier la mise en place d'un réseau sur le terrain. Une coordination et un soutien étant assurés, au niveau régional, par des personnels désignés à l'intérieur des DRASS. Le tout étant chapeauté par une mission nationale Psychiatrie et grande exclusion, mise en place par un observatoire national de la grande exclusion que le groupe de travail appelle de ses vœux.
Isabelle Sarazin
« Il faut remarquer que ces personnes vivent passivement leurs rejets successifs, les situations d'impasse sociales quotidiennes. Le corps en témoigne avec les aspects simultanés de dépersonnalisation que tout intervenant repère pour peu qu'un lien se tisse. Aussi pour échapper à cette passivité anxiogène, certains se réfugient dans l'action éperdue - et perdue d'avance. Une course folle s'engage alors parfois dans le circuit des accueils en urgence, dans le circuit des urgences médicales et enfin dans le circuit des urgences psychiatriques. Dix fois, cent fois, le discours va se répéter dans cette précipitation active :demander pour exister, demander pour se donner une identité. En cas de fin de non-recevoir, seule la précipitation donnera une densité au corps et c'est ainsi que les services les reçoivent - s'ils sont encore vivants -après une défenestration, une projection sous un train ou une rame de métro, un plongeon du haut d'un pont. Faute de ne pouvoir dire, sentir, se sentir, se faire sentir, l'exclu se jette dans l'urgence. »