Les missions et moyens de l'IGAS

Les missions de l'inspection générale des affaires sociales  (IGAS) étaient jusqu'ici définies dans plusieurs textes législatifs épars et dans un décret du 2 mai 1990. La loi DMOSSS, adoptée le 15 mai, reprend ces diverses dispositions pour les refondre dans un seul texte qui donne ainsi un cadre général aux activités de l'IGAS.

L'IGAS assure une mission « de contrôle et d'évaluation de la mise en œuvre des politiques publiques de la sécurité sociale et de la prévoyance sociale, de la protection sanitaire et sociale, du travail, de l'emploi et de la formation professionnelle ». A noter que si l'action sociale ne figure plus expressément dans cette liste, cette absence n'est que formelle car, comme l'indique un responsable de l'IGAS, l'action sociale est incluse dans les autres politiques contrôlées par l'inspection.

Le contrôlede l'IGAS peut s'exercer sur tout organisme qui reçoit des ressources publiques, directement ou indirectement, ou est financé par des dons ouvrant droit à déduction fiscale.

Les vérifications de l'IGAS portent sur le respect de ces législations et sur l'utilisation de ces concours ou cotisations, dont la destination doit demeurer conforme au but pour lequel ils ont été consentis.

Sont soumis aux vérifications de l'IGAS, les « services, établissements ou institutions qui participent à l'application des législationsde la sécurité sociale et de la prévoyance sociale, de la protection sanitaire et sociale, du travail, de l'emploi et de la formation professionnelle ou qui concourent à assurer la protection sanitaire et sociale de la population, [...] quelle que soit leur nature juridique, lorsqu'ils bénéficient ou ont bénéficié, sous quelque forme que ce soit, de concours de l'Etat, d'une collectivité territoriale, d'un établissement public, d'un organisme de sécurité sociale ou de prévoyance sociale, ainsi que de concours financiers provenant de la Communauté européenne, ou lorsqu'ils sont financés par des cotisations obligatoires ».

Cette condition de concoursest nouvelle mais elle doit être interprétée dans un sens extensif, indique le rapport parlementaire, « elle recouvre non seulement les subventions mais aussi les autres concours financiers que sont les prêts, avances, garanties d'emprunt et apports en capital ainsi que les différents types de concours en nature (mise à disposition de locaux, de matériel ou de personnel)  » (Rap. A. N. n° 2584, Accoyer). Elle comprend également tant lesressourcesnationales que celles de la Communauté européenne, ce qui est nouveau.

De plus, sont également soumis au contrôle de l'IGAS les organismes ayant reçu le concours d'un des organismes financés dans ces conditions. En effet, précise la loi, « quand ces services, établissements ou institutions attribuent à leur tour des concours, sous quelque forme que ce soit à d'autres organismes, ces derniers peuvent également faire l'objet de vérifications de l'IGAS ». Ce véritable« droit de suite ne joue qu'au premier degré et non en cascade [...]. Cela signifie que les investigations de l'IGAS ne concerneront que les organismes ayant directement reçu des concours d'organismes eux-mêmes soumis au contrôle de droit commun de l'IGAS et ne pourraient donc pas être étendues aux personnes morales bénéficiaires de reversements ultérieurs », précise le rapporteur, Bernard Accoyer.

Trois types de rapports peuvent être établis par l'IGAS :

• le rapport généralprésenté chaque annéeau Parlement et au gouvernement, et désormais au président de la République ;

• des rapports particuliersétablis sur un organisme précis ou une mission particulière mais qui restent, du moins en principe, destinés aux ministres qui les ont commandés ;

• enfin, des rapportseffectués après le contrôle des campagnes d'appels de fondsorganisées auprès du public par les organismes à but non lucratif. Les modalités de publicité de ces rapports seront fixées par décret.

L'IGAS est dotée désormais de pouvoirs analogues à ceux déjà exercés par la Cour des comptes, depuis la loi du 7 août 1991, sur les organismes faisant appel à la générosité publique.

L'IGAS pourra ainsi contrôler le compte d'emploides ressources collectées auprès du public dans le cadre de campagnes de fonds menées à l'échelon national, afin de vérifier la conformité des dépenses engagées par les organismes concernés aux objectifs poursuivis par l'appel à la générosité publique. Rappelons qu'aux termes de la loi du 7 août 1991, les organismes qui, afin de soutenir une cause scientifique, sociale, familiale, humanitaire, philanthropique, éducative, sportive, culturelle ou concourant à la défense de l'environnement, souhaitent faire appel à la générosité publique dans le cadre d'une campagne menée à l'échelon national soit sur la voie publique, soit par l'utilisation de moyens de communication, étaient déjà soumis au dépôt d'une déclaration préalable et à l'établissement d'un compte d'emploi annuel (1).

Ce contrôle peut également comporter desvérifications auprès d'autres organismesqui reçoivent des premiers organismes, sous quelque forme que ce soit, des ressources collectées dans le cadre de ces campagnes.

Le contrôle donnera lieu à l'établissement d'un rapport. Les organismes visés ayant un délai de 2 mois pour faire valoir leurs observations avant sa publication. Les rapports définitifs et, le cas échéant, les réponses des organismes sont adressés aux présidents de ces organismes, qui sont tenus de les communiquer au conseil d'administration et à l'assemblée générale lors de la première réunion qui suit.

Les modalités précises de ce contrôle seront fixées par un décret en Conseil d'Etat.

Pour l'exercice de leurs missions, les inspecteurs de l'IGAS ontlibre accès à toutes les administrationsde l'Etat et des collectivités publiques, ainsi qu'à tous les services, établissements, institutions ou organismes placés sous leur contrôle. Tous ces organismes sont tenus de prêter leur concours aux membres de l'IGAS, de leur fournir toutes justifications et tous renseignements utiles, et de leur communiquer tous documents nécessaires à l'accomplissement de leurs missions.

Pour les opérations faisant appel à l'informatique, le droit de communication implique l'accès aux logiciels et aux données, ainsi que la faculté d'en demander la transcription par tout traitement approprié dans des documents directement utilisables pour les besoins du contrôle.

Rappelons que selon la loi portant diverses dispositions d'ordre économique et financier du 12 avril 1996 (2), le fait de faire obstacle au contrôle de l'IGAS, tout comme à celui de l'inspection générale des finances, est puni d'une amende de 100 000 F, sans préjudice de la possibilité pour l'administration d'obtenir le remboursement des concours publics ou assimilés dont l'utilisation n'aurait pas été justifiée.

L'inspection générale des affaires sociales (IGAS) a choisi de centrer son rapport annuel 1995 sur trois thèmesqui illustrent ses deux missions statutaires, l'évaluation et le contrôle supérieur, et qui ont donné lieu à de nombreuses missions de contrôle ou d'enquête au cours des années 1994 et 1995 : l'organisation de la formation de certaines professions sanitaires et sociales  la modernisation des organismes de sécurité sociale  la prise en charge sanitaire des populations spécifiques.

Dans la partie de son rapport intitulée les lacunes des dispositifs de formation sanitaire et sociale, l'inspection présente notamment les conclusions du rapport d'évaluation du dispositif de formation des travailleurs sociaux, révélé l'an dernier par lesASH,et rappelle les propositions qu'elle avait faites à ce sujet (3). Quant au suivi de celles-ci, on notera que l'IGAS indique que « la mise en place de dispositions législatives permettant de mieux asseoir les fondements juridiques du financement des centres de formation a donné lieu à des propositions intégrées dans le projet de loi-cadre de lutte contre l'exclusion ».

Dans la deuxième partie du rapport, consacrée à la lente modernisation des organismes de sécurité sociale, les inspecteurs ont notamment étudié la question de la gestion du RMIpar les caisses d'allocations familiales. Celle-ci représente une « lourde charge de travail », note l'IGAS, au regard de l'examen de la situation des CAF de Paris et de Calais. Des caisses qui se caractérisent par une population bénéficiaire du RMI importante : en 1993, la CAF de Paris comptait 38 000 allocataires et celle de Calais 9 000. A la CAF de Paris, la gestion de l'allocation constitue 20 % du travail de la caisse alors que les bénéficiaires du RMI ne représentent que 10 % du nombre de ses allocataires. Une« surcharge »qui s'explique par la « relative complexité de la gestion du RMI »mais surtout par les caractéristiques d'une population éloignée de celles de la « clientèle » habituelle des CAF. En effet, la population susceptible de bénéficier du RMI n'est pas connue des caisses (composée majoritairement de personnes isolées, sans enfants ni activité, elle ne perçoit pas d'allocations familiales), ce qui leur demande « un effort d'adaptation important ».

Si, avec une moyenne d'un mois, le délai de versement du RMI est « relativement rapide »et proche de la moyenne nationale (il varie cependant de 8 à 216 jours à Calais), les résultats sont nettement moins concluants concernant le contrôle et la qualité du service, note l'IGAS. En effet, exerçant leur rôle traditionnel de payeur, les CAF ne sont pas en mesure d'assurer pleinement leur fonction de contrôlecar elles n'en ont pas les moyens. Autre reproche, les CAF« n'assurent qu'imparfaitement »leur mission d'accompagnement des allocataires dans la recherche de leurs droitspotentiels (allocations chômage, créances alimentaires...) et d'attribution de droits connexes (assurance personnelle, allocation de logement sociale...).

Autre thème abordé cette année par les enquêteurs de l'IGAS : la prise en charge sanitaire des populations spécifiques. Trois types de publics ont retenu leur attention : les traumatisés crâniens, les détenus et les personnes âgées hospitalisées en psychiatrie.

Plaidant pour la « nécessaire définition d'une politique en faveur destraumatisés crâniens », le rapport reprend les résultats d'une étude déjà présentée dans lesASH  (4). Au sujet de son suivi, l'IGAS indique qu'outre les 50 millions de francs dégagés cette année pour financer 300 places médico-sociales réellement adaptées aux spécificités de ce handicap,« des instructions sont actuellement préparées afin d'élaborer pour les 5 prochaines années un dispositif régional coordonné favorisant la réinsertion sociale, médico-sociale et professionnelle des traumatisés crâniens ».

S'agissant des détenus, le constat de l'IGAS ne fait que confirmer des données largement connues (5) : la population carcérale, qui comptait 50 240 personnes (prévenus et condamnés) au 1^er janvier 1994, est jeune (53, 5 % ont moins de 30 ans), essentiellement masculine (à 95, 8 %), de niveau socio-éducatif défavorisé et comptant une part très importante de toxicomanes (plus de 15 % de la population pénale).

Analysant les pathologies particulières des détenus, le rapport souligne que la population carcérale cumule plusieurs facteurs de risques(faible niveau socio-économique et éducatif, forte dépendance vis-à-vis de l'alcool, du tabac, des drogues, insuffisance de couverture vaccinale, hygiène médiocre, couverture sociale insuffisante). D'où une avance d'environ 10 ans par rapport à la population générale dans l'apparition de diverses maladies cardiovasculaires ou cancéreuses, sans compter les complications liées à la toxicomanie. Dans ce contexte général, la population pénale souffre particulièrement de pathologies mentales- entre 7 000 et 10 000 détenus en 1992, sans compter les 500 à 1 000 personnes atteintes de handicap mental -, de pathologies traumatiques et autodestructrices - le taux de suicide des détenus (19 pour 10 000 en 1994) est pratiquement 10 fois plus élevé que celui de la population générale (2 pour 10 000), l'écart continuant de se creuser - et de pathologies infectieuses liées à la toxicomanie - la prévalence du VIH est au moins 10 fois supérieure à celle de la population générale. Cette situation aboutit à une surmortalité importante des détenus avant 40 ans, note le rapport (de 278 % supérieure pour les moins de 20 ans et de 82 % pour la tranche d'âge 20-39 ans).

Or, malgré un état sanitaire très déficient, « les détenus se font peu soigner, exprimant peu ou mal leurs besoins pour des raisons tenant à leur histoire personnelle, à leur culture ou à leur niveau éducatif mais aussi du fait de la médiation obligée de leurs demandes par le personnel de surveillance et des freins qu'impose l'organisation pénitentiaire ». Pourtant, soulignent les rapporteurs, « cette population est un exemple particulièrement significatif de ce qu'est la pathologie de l'exclusion alors que la détention pourrait être un moment privilégié de traiter et d'éduquer une population ordinairement si mouvante ».

En dépit de la réforme de la protection sanitaire et sociale des détenus intervenue en 1994 (6), les rapporteurs notent également que les détenus sont moins hospitalisés que la population générale. Cette insuffisance du recours aux hôpitaux, qui pourtant disposent de capacités d'accueil« théoriquement adaptées »,s'explique surtout, selon l'IGAS, par les contraintes liées à la prise en charge d'un détenu à l'hôpital (surveillance policière, port des menottes...) qui restreignent l'accès aux soins et sont souvent mal perçues par le personnel médical qui les jugent« incompatibles avec leur mission de soins ». Autre source de tension avec les forces de l'ordre, la volonté de préserver le secret médical, qui tend à interdire l'interférence de personnes extérieures dans la relation médecin-malade.

Pour améliorer le dispositif d'hospitalisation des détenus, l'IGAS préconise « lepartage des consultations, assurées par les équipes hospitalières, entre celles qui peuvent avoir lieu dans la prison et celles qui doivent avoir lieu en dehors ». Elle juge également nécessaire qu'une réflexion soit engagée sur les« conditions d'acheminement, de garde et de surveillance, voire d'instruction judiciaire si le détenu est un prévenu ». Quant auschéma national d'hospitalisation des détenus, dont la première tranche a été mise en œuvre,« il doit être l'occasion d'affirmer une rupture par rapport aux logiques antérieures », trop souvent soumises aux impératifs policiers et judiciaires ou aux stratégies locales des hôpitaux, et doit permettre, à partir d'une approche conventionnelle entre les maisons d'arrêt et les hôpitaux, « de définir au niveau interrégional les modes de prise en charge hospitalière des détenus notamment par la création de services spécialisés au sein des CHR, dans la suite de la réforme de 1994 ».

Autre catégorie de malades étudiée :les personnes âgées hospitalisées en psychiatrie. Cette question, notent les inspecteurs, est au centre de trois préoccupations économiques et sociales majeures : les restructurations hospitalières, le cloisonnement des secteurs sanitaire et social, la prise en charge de la dépendance. Ils constatent cependant, entre 1982 et 1993, une chute de 58 % du nombre de personnes de plus de 65 ans hospitalisées en psychiatrie, passant de 25 180 en 1982 à 10 570 en 1993 (sur la même période, on constate une baisse de 44 % dans la population totale). Même si cette tendance à la baisse doit être nuancée selon les régions, les types d'établissement et les secteurs. Ainsi, par exemple, existe-t-il un écart de 1 à 8 entre la Haute-Normandie (112 personnes âgées hospitalisées pour 100 000 habitants) et la Franche-Comté (829 pour 100 000).

Quant aux pathologies, elles se répartissent de la façon suivante : 51 % d'affections psychiatriques (schizophrénies, psychoses aiguës, troubles délirants), 39 % de démences séniles, 5 % de retards mentaux et moins de 5 % de pathologies dues à l'alcool et aux drogues. Des chiffres variant selon l'âge des patients, la proportion des déments augmentant nettement après 85 ans.

Cette évolution à la baisse, notent les inspecteurs, « est la conséquence d'une transformation récente, mais déjà profonde de l'offre de soins ». Les capacités hospitalières en psychiatrie ont décru« mais de façon insuffisante ». Il en résulte une augmentation notable du ratio des moyens affectés par personne, qui est« sûrement un signe de l'amélioration de la prise en charge sanitaire même si des rationalisations nécessaires sont sans doute à rechercher », diagnostique l'IGAS. D'autant qued'autres structures se sont parallèlement substituées à l'hôpital psychiatrique. Ainsi, en 1990, on comptait 12 % de personnes atteintes de troubles mentaux dans les logements-foyers, 47 % dans les maisons de retraite avec section de cure médicale, 37 %dans les maisons sans section et 75 % dans les unités de long séjour. Mais, faute d'une médicalisation suffisante de ces structures, la prise en charge de la dépendance des personnes qui y sont accueillies est inadaptée, déplorent les rapporteurs. Lesquels s'attardent sur les problèmes rencontrés par lesunités de long séjourqui souffrent d'une insuffisance en personnel face à la« lourdeur »de la clientèle accueillie dans ces lieux, ce qui nécessiterait de procéder par redéploiement. Par ailleurs, ils prennent note de la demande de pouvoir adapter certaines unités de long séjour à une catégorie de malades, « déments séniles, violents ou perturbateurs, refoulée des maisons de retraite et qui engendre des difficultés quotidiennes de promiscuité et de tolérance pour les autres malades ».

« Les problèmes actuels tiennent donc moins à un biais financier qu'à l'absence de cohérence de la politique publique depuis de nombreuses années », affirme l'IGAS. Si, du fait du régime tarifaire, le choix peut être fait de placer une personne âgée en psychiatrie, ce critère financier a un impact limité. En effet, explique le rapport, du fait des fermetures de lits, les établissements psychiatriques ont procédé à une sélection de leur clientèle. En outre, les différents types d'aides touchées par les patients leur ont permis d'accéder à d'autres types d'établissements plus onéreux.

Aussi, pour l'IGAS « une réforme tarifaire limitée à la psychiatrie apparaît inopportune ». Car elle serait disproportionnée par rapport à l'ampleur du problème et accentuerait l'opacité du système de tarification. L'inspection estime qu'une meilleure répartition des personnes âgées peut, dans l'immédiat, être acquise par d'autres voies qu'une augmentation du forfait journalier pour toute la population hospitalisée en longue durée dans les services de psychiatrie. En revanche, elle juge qu'uneréforme d'ensemble de la prise en charge des personnes âgées dépendantes reste« nécessaire ». Il s'agirait notamment de redéployer des personnels vers le long séjour  de créer des places médicalisées dans les maisons de retraite dans le respect des contraintes financières de l'assurance maladie  de décloisonner les secteurs sanitaire et social en homogénéisant les forfaits.

Par ailleurs, pour l'IGAS, la restructuration des établissements de soins pour malades mentauxdoit être poursuivie. Le rapport propose de continuer la réduction des capacités en lits  d'engager le redéploiement des personnels des hôpitaux psychiatriques  de mettre en place les structures spécialisées nécessaires, à savoir la création d'un secteur ou d'un intersecteur de géronto-psychiatrie et des services de long séjour spécialisés pour déments séniles.

Rapport IGAS 1995 - Disponible à la Documentation française : 29/31, quai Voltaire -75334 Paris cedex 07 -Tél.  (1)  41.15.70.00 -150 F.