La réforme structurelle de la sécurité sociale

Volet essentiel du plan Juppé, présenté à l'Assemblée nationale le 15 novembre 1995 (1), la réforme structurelle de la sécurité sociale vient d'être adoptée par le conseil des ministres du 24 avril. La jugeant « indispensable » et « urgente » - le déficit cumulé de la sécurité sociale s'élevant à 230 milliards de francs et celui évalué pour 1995 approchant les 70 milliards - le gouvernement a souhaité, comme pour la contribution au remboursement de la dette sociale (2) et les « mesures urgentes tendant au rétablissement de l'équilibre financier de la sécurité sociale »   (3), recourir aux ordonnances pour la mener à bien. La loi d'habilitation du 30 décembre 1995 (4) lui a ouvert cette possibilité.

Les trois ordonnances, qui ont suscité des manifestations tant des syndicats médicaux et hospitaliers que des personnels des DDASS et des DRASS, concernent :

 la maîtrise médicalisée des dépenses de soins 

 la réforme de l'hospitalisation publique et privée 

 l'organisation de la sécurité sociale.

Ces textes sont applicables, sous réserve de dispositions spécifiques, dès leur publication au Journal officiel, mais nécessitent encore pour la plupart de nombreux décrets d'application. Un projet de loi de ratification de l'ensemble des ordonnances portant sur la réforme de la sécurité sociale devra toutefois être déposé au Parlement au plus tard le 31 mai.

Pour compléter la réforme de la protection sociale, l'Assemblée nationale devait examiner, en application de la réforme récente de la Constitution (5), les 24 et 25 avril, en première lecture, le projet de loi organique précisant le contenu et la procédure d'adoption des lois de financement de la sécurité sociale par le Parlement. Quant à la création d'un régime universel d'assurance maladie, annoncée par le Premier ministre, elle devrait faire l'objet d'un projet de loi avant l'été. En même temps devrait être posé le principe du transfert de cotisation maladie vers la CSG élargie, dont les modalités devraient être précisées dans le projet de loi définissant les orientations fiscales à venir.

Principal volet de la réforme de la sécurité sociale, l'ordonnance relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins vise, selon le rapport au président de la République qui la précède, « à sauvegarder les principes de la sécurité sociale et l'accès de tous à des soins de qualité ».

Les objectifs de ce texte visent à ouvrir « la voie d'une politique de santé publique, à engager l'effort d'adaptation de l'offre de soins libérale, à poursuivre la mise en place des instruments de la maîtrise médicalisée et à clarifier les responsabilités des acteurs du système de soins et de sécurité sociale ».

Considérant que cette réforme est « la dernière chance de la médecine libérale en France », Jacques Barrot et Hervé Gaymard ont adressé, le 15 avril, aux 120 000 médecins libéraux une lettre leur expliquant le sens de la réforme et assurant que celle-ci « préserve les principes de la sécurité sociale [...], l'exercice libéral, le libre choix du malade, le paiement à l'acte et la liberté d'installation ».

Des conférences nationale et régionales de santé, dont l'objet sera d'établir les priorités de santé dans le débat parlementaire préalable au vote de la loi de financement de la sécurité sociale, seront instituées.

La conférence nationale sera composée notamment de représentants des professionnels, des institutions et des établissements de santé et de représentants des conférences régionales de santé.

Elle aura entre autres pour mission d'analyser les données relatives à la situation sanitaire de la population, de présenter l'évolution des besoins de santé de celle-ci et, compte tenu des techniques préventives, diagnostiques et thérapeutiques, de proposer des orientations pour la prise en charge des soins et les priorités de la politique de santé publique qui peuvent faire l'objet de programmes pluriannuels. En outre, la conférence nationale élaborera un rapport à partir des travaux réalisés dans les régions, des contributions des organismes de recherche et de l'administration de la santé qu'elle sollicitera. Ses analyses et propositions feront l'objet d'un rapport au gouvernement. Ce rapport, ainsi que celui du Haut Comité de la santé publique seront transmis au Parlement.

Des conférences régionales établiront les priorités de santé publique de la région qui pourront faire l'objet de programmes dont l'élaboration et la mise en œuvre seront coordonnées par le préfet de région. Elles feront des propositions pour améliorer l'état de santé de la population au regard de l'ensemble des moyens de la région tant dans le domaine sanitaire que dans les domaines médico-social et social.

L'informatisation, déjà réalisée dans un certain nombre de cabinets médicaux, sera encouragée. Elle permettra d'échanger des informations entre confrères ou avec les établissements de soins et de mieux suivre la pratique médicale. Au 31 décembre 1998, les caisses d'assurance maladie et les professionnels de santé devront être en mesure de procéder à des échanges de données, permettant de supprimer les feuilles de soins papier.

A la même date, chaque assuré social sera doté d'une « carte à puce » individuelle, comportant sa photo et contenant des informations relatives à sa santé.

Justifiée, selon le gouvernement, par « une évolution très rapide des connaissances et des techniques », la formation médicale continue est rendue obligatoire pour les médecins libéraux et hospitaliers qui devront solliciter tous les 5 ans l'attestation du respect de cette obligation. A défaut, ils seront susceptibles de sanctions et les médecins libéraux feront l'objet d'un signalement aux caisses d'assurance maladie. En outre, la formation initiale des médecins généralistes sera allongée de 6 mois par l'instauration d'un stage auprès d'un médecin généraliste agréé.

Applicable jusqu'ici aux seules personnes âgées de plus de 70 ans et atteintes de deux pathologies nécessitant des soins continus de plus de 6 mois, le carnet de santé sera dorénavant diffusé gratuitement à l'ensemble de la population de plus de 16 ans entre septembre 1996 et l'été 1997. Rempli par le médecin, il devra contenir des informations pertinentes pour le suivi médical du patient, sauf opposition de ce dernier, ce qui devrait permettre d'éviter les prescriptions inutiles ou les doubles examens.

Il sera distribué par les caisses à chaque patient dès la première demande de remboursement. Sauf cas de force majeure ou d'urgence, les assurés seront tenus de le présenter à chaque consultation alors qu'actuellement une telle obligation n'existe pas.

A terme, le contenu du carnet de santé pourra être reporté sur la carte électronique dont disposera chaque assuré social, dans le respect de la confidentialité et du secret médical.

Des expérimentations de filières et de réseaux de soins pourront être conduites sur l'ensemble du territoire pendant une période de 5 ans en vue de promouvoir, avec l'accord de l'assuré, des formes « nouvelles de prise en charge des patients ». Ainsi, le malade pourrait être incité, notamment par une modulation du ticket modérateur, à consulter « en première intention » un généraliste avant de se rendre chez un spécialiste.

Afin « d'améliorer l'efficacité de l'intervention de la médecine-conseil des caisses », un certain nombre de dispositions sont prévues.

Le médecin devra signaler sur l'ordonnance le cas où il prescrit un médicament en dehors de l'indication thérapeutique pour laquelle le produit a été admis au remboursement.

En cas de manquement aux règles relatives aux prescriptions de médicaments, de transports sanitaires ou d'indemnités journalières, un comité médical régional, composé de représentants de l'union des médecins exerçant à titre libéral, de médecins-conseil régionaux et du médecin inspecteur régional de la santé, sera saisi et donnera un avis sur les faits et la sanction, avis qui s'imposera aux caisses.

L'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé émettra un avis sur la liste des actes, prestations et fournitures admis au remboursement.

A compter de la publication de la loi de financement de la sécurité sociale, l'Etat et les caisses d'assurance maladie disposeront de 15 jours pour conclure l'avenant annuel à la convention d'objectifs et de gestion . A défaut d'accord, l'Etat notifiera aux caisses nationales l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses de soins de ville.

Dans les 50 jours suivant la publication de la loi de financement, les caisses d'assurance maladie et les organisations représentatives de médecins devront avoir signé l'annexe annuelle à la convention médicale. Laquelle, compte tenu de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses de soins de ville, fixera un objectif de dépenses remboursables par les régimes d'assurance maladie, les tarifs des honoraires et éventuellement une provision pour leur revalorisation. L'Etat devra approuver l'annexe ou s'y opposer dans un délai de 15  jours. En l'absence d'opposition motivée par l'incompatibilité de l'annexe avec l'avenant annuel à la convention d'objectifs et de gestion, l'annexe sera réputée approuvée. A défaut de conclusion de l'annexe, l'Etat exercera son pouvoir de substitution.

En l'absence de convention médicale, un arrêté, pris après consultation des caisses nationales et des syndicats de médecins, déterminera sous forme de règlement conventionnel les dispositions minimales qui devront régir les relations entre les médecins et les caisses.

Quand une revalorisation d'honoraires sera décidée en début d'année, les patients continueront pendant cette année à payer la consultation au même prix. C'est à la fin de l'année que le complément sera versé en une fois à chaque médecin par l'assurance maladie, dès lors que l'objectif prévisionnel des dépenses aura été respecté, a expliqué le ministre. La revalorisation deviendra alors définitive et le tarif payé par les patients sera augmenté.

En cas de dépassement de l'objectif, un reversement sera demandé aux médecins conventionnés. Son montant sera arrêté dans les conditions prévues par la convention d'objectifs et de gestion. « Il s'agit d'un mécanisme d'ultime recours que nous espérons ne pas voir fonctionner, et qui veillerait de toute façon à ne pas pénaliser les médecins dont la pratique aurait été rigoureuse », a indiqué Jacques Barrot dans sa lettre aux médecins libéraux.

Les caisses et les professions de santé autres que les médecins peuvent inclure dans les conventions qui les lient des références médicales opposables (RMO). Des références qui identifient les soins et prescriptions médicalement coûteux ou onéreux.

Les RMO et les recommandations de bonne pratique qui les accompagnent seront établies par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé ou l'Agence du médicament. Comme aujourd'hui, les partenaires conventionnels devront définir les conditions dans lesquelles ces références deviendront opposables. L'Etat pourra approuver de façon sélective, pour des raisons de santé publique, les RMO et demander aux parties à la convention médicale d'abroger une référence dont le maintien n'est plus justifié. Tout manquement aux RMO sera soumis à l'examen du comité médical régional lorsque le comité médical paritaire local n'aura pas pris de décision dans un délai déterminé, ou en cas de partage égal des voix.

L'ordonnance sur la réforme de l'hospitalisation publique et privée vise à « mieux organiser l'ensemble du dispositif de prise en charge hospitalière », dans le respect des objectifs qui seront désormais définis par le Parlement à la suite de la révision constitutionnelle adoptée par le Congrès le 19 février (6).

Cette réforme s'appuie sur trois grands principes :

 l'accès de tous à l'hôpital et la possibilité pour les patients de choisir leur mode d'hospitalisation public ou privé ;

 l'unité et l'autonomie des établissements 

 la spécificité des différents établissements, qu'il s'agisse des hôpitaux publics en général et notamment des hôpitaux régionaux à vocation universitaire, des hôpitaux psychiatriques, des hôpitaux locaux, ou qu'il s'agisse des établissements privés participant au service public hospitalier, notamment des centres de lutte contre le cancer.

L'ordonnance sur la réforme de l'hospitalisation institue la régionalisation en matière de financement et d'activité des établissements par la création d'agences régionales de l'hospitalisation, associant l'Etat et les organismes d'assurance maladie. Mettant fin à la répartition indifférenciée des financements au niveau national, elle vise ainsi à « réduire les inégalités entre les régions et les établissements ». Il s'agit, pour Jacques Barrot, de permettre « une juste répartition des moyens » tout en imposant « une obligation de résultats » dans le cadre des contrats pluriannuels conclus entre chaque hôpital ou clinique et l'agence régionale de l'hospitalisation.

Outre la régionalisation, l'ordonnance conserve les grands axes annoncés le 15 novembre par Alain Juppé : contractualisation, accréditation, évaluation et coordination entre secteurs public et privé.

Des agences régionales de l'hospitalisation seront créées dans chaque région d'ici le 31 décembre 1996 et devront commencer à exercer leurs compétences à l'égard des établissements de santé au plus tard le 1^er juillet 1997. Selon le document d'orientation de l'ordonnance, l'objectif essentiel est de « créer une autorité régionale forte capable d'adapter le tissu hospitalier aux besoins de la population et de manier efficacement les nouveaux outils de pilotage créés ou renforcés par l'ordonnance : contrats, dotations financières régionales, évaluation des établissements de santé, réseaux hospitaliers, outils d'adaptation de l'offre hospitalière ».

Nouvelle catégorie de groupement d'intérêt public, les agences régionales de l'hospitalisation seront des personnes morales de droit public dotées de l'autonomie administrative et financière et constituées entre l'Etat et des organismes d'assurance maladie, dont les caisses régionales d'assurance maladie et les unions régionales des caisses d'assurance maladie . Placées sous la tutelle directe des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, elles seront soumises au contrôle de la Cour des comptes et de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS), leur fonctionnement étant placé sous la surveillance économique et financière de l'Etat.

Elles seront administrées par une commission exécutive composée à parité de représentants de l'Etat et des organismes d'assurance maladie. Le directeur de l'agence sera nommé par décret et présidera la commission exécutive.

Les agences régionales auront pour objet d'associer les services de l'Etat et l'assurance maladie, et d'assurer une unité de décision vis-à-vis des établissements publics et privés.

Chaque agence sera compétente pour mettre en œuvre une politique régionale d'offre de soins hospitaliers, analyser et coordonner l'activité des établissements publics et privés de la région et déterminer leurs ressources. Des missions qui étaient jusqu'ici assumées par les préfets de région et de département et les caisses régionales d'assurance maladie.

Les pouvoirs de l'agence seront exercés par sa commission exécutive. Elle délibérera notamment sur les autorisations d'activité des établissements et les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens de ces établissements. Elle examinera également les orientations relatives à l'allocation de ressources aux établissements de santé publics et privés, après avis du comité régional d'organisation sanitaire et sociale, dont la compétence sera ainsi élargie. La commission sera consultée par le directeur sur les mesures destinées à assurer la mise en œuvre de la politique régionale d'offre de soins, ainsi que sur les décisions relatives au budget des établissements financés par la dotation globale.

Quant au directeur, il exercera au nom de l'Etat l'ensemble des compétences attribuées à l'agence qui ne seront pas confiées à la commission exécutive mais en liaison avec celle-ci. Il sera notamment compétent pour arrêter la carte sanitaire et le schéma régional d'organisation sanitaire, et pour fixer les budgets et arrêter les tarifs d'hospitalisation des établissements publics et privés sous dotation globale. De plus, il exercera le contrôle des délibérations des conseils d'administration des établissements publics de santé.

Les services départementaux et régionaux de l'Etat compétents en matière sanitaire (DDASS et DRASS) seront mis à la disposition de l'agence pour l'exercice des pouvoirs et responsabilités qui lui sont dévolus. Le directeur de l'agence adressera directement aux chefs de service concernés les instructions nécessaires à l'exécution des tâches qu'il confiera à ces services. En tant que vice-président de l'agence régionale de l'hospitalisation, avec le directeur de la CRAM, le DRASS veillera à « faire prendre en compte par l'agence les orientations de la conférence régionale de santé, chargée de se prononcer sur les priorités sanitaires de la région, et préparera le schéma régional d'organisation des soins ».

Jusqu'au 30 juin 1997 au plus tard, les pouvoirs des directeurs d'agence et des commissions exécutives seront assurés par les représentants de l'Etat, sauf pour la détermination des tarifs des prestations d'hospitalisation des établissements privés à but lucratif qui demeureront fixés par la caisse régionale d'assurance maladie jusqu'au moment où l'agence régionale territorialement compétente sera en mesure d'exercer ses attributions en ce domaine.

Chaque année, l'agence régionale de l'hospitalisation transmettra un rapport d'activité à la conférence régionale de santé. Ce rapport présentera notamment les actions des établissements de santé correspondant aux priorités de santé publique établies par la conférence.

Les agences régionales de l'hospitalisation conclueront avec les établissements de santé publics ou privés des contrats déterminant, pour 3 à 5 ans, des objectifs (de nature notamment à améliorer la qualité et la sécurité des soins) et des moyens (financements attribués, autorisations de lits et de matériels d'activités).

Pour les établissements privés à but lucratif, les contrats fixeront les tarifs des prestations et se substitueront au mécanisme antérieur du conventionnement.

Dans les établissements publics, les équipes médicales et paramédicales pourront également, après accord du directeur de l'établissement, créer des « centres de responsabilité » leur permettant de conclure des « contrats internes d'objectifs », prévoyant notamment des modalités d'intéressement pour le service.

Afin d'assurer « l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins », tous les établissements de santé publics et privés devront faire l'objet d'une accréditation. Procédure externe à l'établissement de santé, cette formalité a pour but d'obtenir une appréciation indépendante sur la qualité de l'établissement à l'aide d'indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités de l'établissement. Tous les établissements, publics comme privés, devront s'être engagés dans une procédure d'accréditation dans un délai de 5 ans.

Pour mettre en œuvre l'accréditation, une Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) est créée. Etablissement public de l'Etat à caractère administratif, doté de la personnalité juridique et de l'autonomie financière et placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé, l'Agence aura notamment pour mission :

 avec les professionnels et les organismes concernés, d'élaborer ou de valider des référentiels de qualité des soins et des pratiques médicales, de les diffuser et d'en faciliter l'utilisation 

 de favoriser le développement de l'évaluation des pratiques professionnelles et des soins, tant au sein des établissements de santé publics et privés que dans le cadre de l'exercice libéral 

 de reprendre et d'élargir les fonctions de l'Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale (ANDEM). En particulier, elle élaborera et validera les recommandations de bonnes pratiques cliniques et les références médicales et professionnelles en matière de stratégies diagnostiques, préventives et thérapeutiques.

Elle pourra également se voir confier des missions d'évaluation des actions et des programmes de santé publique.

A noter  : l'Agence sera dotée d'un conseil scientifique qui veillera à la cohérence de sa politique scientifique.

Le montant total des dépenses hospitalières des établissements publics et privés financés par dotation globale annuelle sera limitatif. Il sera déterminé en fonction de l'objectif national d'évolution des dépenses de l'assurance maladie fixé par la loi de financement de la sécurité sociale. Ce montant total annuel sera réparti en dotations régionales.

Le montant des dotations régionales sera fixé en fonction des besoins de la population, des orientations des schémas d'organisation sanitaire et des priorités retenues soit nationalement, soit localement, en tenant compte de l'activité et des coûts des établissements et en ayant pour « objectif la réduction progressive des inégalités de ressources entre régions et établissements ». Selon les cas, le montant des dotations pourra être minoré ou majoré.

Le régime de financement de l'hospitalisation privée est modifié.

Un contrat tripartite national, conclu pour 5 ans entre l'Etat, les caisses nationales d'assurance maladie et les fédérations représentatives des cliniques privées, se substituera à l'actuelle convention nationale de l'hospitalisation privée d'ici le 31 décembre prochain.

L'évolution des dépenses restera régulée par la fixation d'un objectif quantifié national qui sera décliné par région. Le respect des objectifs régionaux deviendra opposable (passible de sanctions) le 1^er janvier 1998.

Dans un souci de « simplification et d'harmonisation », il sera mis fin au régime du financement par prix de journée préfectoral de diverses catégories d'établissements privés (par exemple, maisons d'enfants à caractère sanitaire privées à but lucratif ou non lucratif).

Ces établissements seront tenus d'opter pour le régime de financement par dotation globale ou pour celui de l'hospitalisation privée. Le droit d'option devra s'exercer avant le 1^er septembre 1996, le changement de régime intervenant au 1^er janvier 1997 pour les établissements optant pour le régime du conventionnement et au 1^er janvier 1998 pour les établissements optant pour celui de la dotation globale.

L'ordonnance prévoit une série de dispositions visant à permettre « l'adaptation du tissu hospitalier ».

En vue de « répondre à la satisfaction des besoins de la population » tels qu'ils sont déterminés par la carte sanitaire et par le schéma d'organisation sanitaire, la création de réseaux de soins sera encouragée. Ces réseaux auront notamment pour objet « d'assurer une meilleure orientation du patient, de favoriser la coordination et la continuité des soins qui lui sont dispensés et de promouvoir la délivrance de soins de proximité de qualité ». Ils pourront associer des médecins et des professionnels de santé libéraux et des organismes à vocation sanitaire ou sociale.

L 'annexe du schéma régional d'organisation sanitaire, détaillant par établissements les restructurations exigées, deviendra opposable alors qu'elle n'avait jusqu'ici qu'un caractère indicatif.

Des communautés d'établissements pourront être constituées, dans les 3 ans, entre structures assurant le service public hospitalier dans une même zone sanitaire, afin de rationaliser leur offre de soins, leurs installations et leurs moyens. Elles auront notamment pour but de répondre aux besoins de proximité non satisfaits dans le domaine médico-social, pour les personnes âgées et les personnes handicapées.

La création, l'extension, la conversion de tout établissement de santé sont actuellement soumises à autorisation du ministre de la Santé. Dorénavant, un bilan de la carte sanitaire faisant apparaître les zones sanitaires dans lesquelles les besoins de la population ne sont pas satisfaits sera publié périodiquement. Seules les demandes d'autorisation portant sur des projets visant ces zones seront recevables. Toutefois, dans l'intérêt de la santé publique, les demandes pourront être reçues lorsqu'elles viseront à satisfaire des besoins exceptionnels. Et l'autorisation d'activité pour un service hospitalier ou une installation de soins pourra être supprimée par l'agence régionale de l'hospitalisation si elle n'a pas été mise en œuvre dans le délai légal de 3 ans ou en cas de sous-occupation ou sous-utilisation manifeste.

Des groupements de coopération sanitaire pourront être créés pour permettre aux établissements de santé publics et privés qui le souhaitent, tout en conservant leur autonomie, de mettre en commun certains moyens médico-techniques, médicaux et non médicaux dans le domaine des soins.

Les directeurs des établissements publics de santé les plus importants seront nommés par décret.

La composition des conseils d'administration est modifiée. Afin de leur faire bénéficier de compétences extérieures, l'ordonnance permet au conseil municipal de la commune de rattachement ou, dans le cas d'établissements départementaux, au conseil général, de choisir des représentants en dehors de leur sein. En outre, la représentation des usagers est désormais assurée. Par contre, les organismes d'assurance maladie étant représentés dans les agences régionales de l'hospitalisation, ils ne participeront pas aux conseils d'administration.

Enfin, le maire ou le président du conseil général, s'ils ne souhaitent pas exercer eux-mêmes la présidence du conseil d'administration, peuvent désigner le président notamment parmi les représentants des collectivités territoriales ou les personnalités qualifiées.

Les établissements devront réaliser des évaluations régulières auprès des patients, notamment sur les conditions d'accueil et de séjour. Les résultats de ces évaluations seront pris en compte pour l'accréditation de l'établissement. Lors de leur admission, ils se verront remettre un livret d'accueil auquel sera annexée la charte du patient hospitalisé  (7).

Une commission de conciliation sera instituée dans chaque établissement de santé. Elle sera chargée d'assister et d'orienter toute personne qui s'estime victime d'un préjudice du fait de l'activité de l'établissement et de lui indiquer les voies de conciliation et de recours dont elle dispose.

L'ordonnance « portant mesures relatives à l'organisation de la sécurité sociale » a pour objet « d'adapter le système français de sécurité sociale » aux enjeux auxquels il est confronté aujourd'hui, tout en préservant ses principes et sa spécificité, notamment « sa décentralisation dans le cadre d'un réseau d'organismes de droit privé chargés d'une mission de service public » et « sa gestion autonome, dont la responsabilité est confiée aux partenaires sociaux ». Ce texte tire les conséquences, dans l'organisation et la gestion des caisses de sécurité sociale et dans leurs relations avec l'Etat, de la révision constitutionnelle adoptée en Congrès le 19 février.

L'ordonnance comprend quatre séries de dispositions, qui concernent principalement l'organisation du régime général.

Dans le respect des lois de financement de la sécurité sociale, des conventions pluriannuelles d'objectifs et de gestion seront conclues entre l'Etat et les organismes nationaux du régime général (CNAMTS, CNAVTS, CNAF, ACOSS), la caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles (CANAM), la caisse centrale de mutualité sociale agricole (CCMSA) et les caisses nationales des organismes autonomes d'assurance vieillesse des travailleurs non salariés des professions artisanales, industrielles et commerciales (Cancava, Organic). Elles entreront en vigueur à compter du 1^er  janvier 1997.

Les conventions détermineront pour chaque branche les objectifs pluriannuels de gestion, en particulier ceux liés à la gestion du risque et à la qualité du service aux usagers. Elles préciseront notamment les règles d'évolution des budgets des caisses.

Elles seront mises en œuvre au plan local par des contrats pluriannuels entre les caisses nationales et les caisses locales, hormis dans le régime agricole compte tenu de sa spécificité.

Pour la branche maladie des trois principaux régimes, les conventions d'objectifs et de gestion mentionneront notamment les orientations pluriannuelles des pouvoirs publics dans le domaine de la santé publique, de la démographie médicale et du médicament. Un avenant annuel à ces conventions fixera l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses de soins de ville, déterminé chaque année en fonction de l'objectif national d'évolution des dépenses d'assurance maladie voté par le Parlement.

Un certain nombre de dispositions concernent les conseils d'administration des organismes du régime général, étant précisé que les modifications portant sur leurs membres et leur composition seront applicables au prochain renouvellement des conseils, soit après le 15 juillet 1996.

Organisant le retour à la parité, l'ordonnance renouvelle la composition des conseils d'administration des organismes de sécurité sociale. Celle-ci répond désormais aux principes suivants, adaptés aux particularités des organismes :

 les représentants des assurés sociaux et les représentants des employeurs disposeront d'un même nombre de sièges (13 au plan national, 8 au plan local)  

 les représentants des assurés sociaux seront désignés par les organisations syndicales de salariés interprofessionnelles représentatives au plan national 

 la représentation spécifique de la Fédération nationale de la mutualité française et des associations familiales sera maintenue 

 afin de permettre une ouverture des organismes sur d'autres secteurs de la vie économique et sociale, les conseils d'administration seront élargis à des personnes qualifiées (au nombre de 4) issues de la société civile, dont au moins un représentant des retraités dans la branche vieillesse, et désignées intuitu personae par l'Etat à raison de leurs compétences. Elles ne pourront être ni électeurs ni éligibles aux fonctions de président et de vice-président.

La durée du mandat des administrateurs est réduite de 6 à 5 ans et la limite d'âge est fixée à 65 ans au plus à la date de leur nomination ou de leur renouvellement, sauf pour les représentants des retraités. Toutefois, à titre exceptionnel, l'âge limite lors du prochain renouvellement des conseils d'administration sera de 67 ans.

La durée des fonctions de président dans un même organisme sera limitée à 5 ans renouvelable une fois.

Renforçant leurs pouvoirs, l'ordonnance prévoit que les conseils d'administration des organismes nationaux émettront un avis motivé, qui sera transmis au Parlement, sur les projets de loi de financement de la sécurité sociale. Et qu'ils auront également la possibilité de faire des propositions de modifications de nature législative et réglementaire. Les premières seront transmises au Parlement et aux conseils de surveillance. Le gouvernement fera connaître, dans le délai d'un mois, les suites qu'il réserve aux secondes.

Des conseils de surveillance seront institués auprès de chaque caisse nationale du régime général et de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS). Ils seront composés de représentants du Parlement, des collectivités locales ainsi que, selon l'organisme national, des retraités, des familles, des handicapés et accidentés du travail et des organisations œuvrant dans le domaine économique et social et en faveur des populations les plus démunies, ainsi que de personnalités qualifiées. Le conseil de surveillance de la branche maladie comprendra également des représentants des professions et établissements de santé. Ses membres sont nommés pour une durée de 5 ans.

Présidés par un membre du Parlement, les conseils de surveillance seront chargés d'examiner les conditions de mise en œuvre des conventions d'objectifs et de gestion.

Les directeurs des organismes nationaux restent nommés par l'Etat mais après avis du président du conseil d'administration.

Les directeurs des caisses locales seront désormais proposés à la nomination du directeur des organismes nationaux par les conseils d'administration concernés à partir d'une liste de trois noms. Cette liste sera établie par le directeur de la caisse nationale. Ces nouvelles dispositions seront applicables aux directeurs nommés à compter du 1^er  octobre 1996.

Est prévue, avant le 1^er  janvier 1998, la création au sein de chaque région administrative d'une union régionale des caisses d'assurance maladie (URCAM) à laquelle participeront les organismes de base des différents régimes de base obligatoires d'assurance maladie ayant une représentation territoriale dans la région.

Elle sera chargée principalement d'élaborer au niveau régional une politique commune de gestion du risque, notamment dans le domaine des soins ambulatoires, de veiller à sa mise en œuvre en lien avec les plans d'action locaux de gestion du risque et de coordonner l'activité des services du contrôle médical des différents régimes. L'URCAM pourra être amenée à mettre en œuvre, au plan régional, les dispositifs de régulation en médecine ambulatoire. Pour l'exercice de ses missions, elle bénéficiera du concours de l'échelon régional du contrôle médical du régime général.

L'ordonnance améliore par ailleurs le réseau des caisses locales en mettant à leur disposition de nouveaux outils juridiques de coopération. C'est pourquoi, dans les départements comportant plusieurs organismes locaux d'une même branche, les caisses nationales pourront désigner une caisse chargée d'assurer des missions communes. La constitution de groupements de caisses est également prévue à cet effet.

Plusieurs types de mesures (réforme constitutionnelle, lois, ordonnances) sont intervenues ou doivent encore être adoptées pour mener à bien l'ensemble de la réforme de la protection sociale telle qu'elle a été redéfinie depuis les événements de décembre dernier.