Depuis le 1er janvier, l'exercice des compétences dévolues à l'Etat en matière de gestion de l'aide médicale est délégué aux organismes d'assurance maladie (1). Une circulaire conjointe de la CNAMTS, la CCMSA et la CANAM précise les procédures à organiser.
L'obligation faite aux organismes d'assurance maladie doit être réalisée « dans le cadre d'une action définie en coordination par les partenaires prévus, et sur la base des procédures en vigueur dès lors qu'elles sont conformes aux dispositions légales », indiquent les caisses.
L'admission immédiate à l'aide médicale doit être obligatoirement prononcée, dans un délai maximum de huit jours à compter du jour du dépôt de la demande, en faveur des personnes bénéficiaires du RMI ou de l'allocation de veuvage, au vu de la décision attributive de l'allocation notifiée à l'intéressé par l'organisme payeur de cette prestation.
Elle est également possible pour les personnes dont la situation l'exige, « c'est-à-dire chaque fois qu'il y a urgence et que le délai de la procédure normale d'instruction peut avoir des conséquences graves sur l'état de santé du demandeur ». L'instruction est alors assurée en priorité sur les autres demandes et selon une procédure allégée qui, cependant, ne dispense pas le demandeur de fournir les pièces justificatives utiles relatives notamment à ses ressources, à son absence de résidence stable, à la date et au lieu d'arrivée en France s'agissant des étrangers.
L'attribution de l'aide médicale (départementale et Etat) est valable sur l'ensemble du territoire. Ainsi, avant l'instruction de toute demande, l'intéressé devra confirmer qu'il n'est pas déjà titulaire d'une admission à l'aide médicale en cours de validité, accordée dans un autre département.
Les caisses doivent délivrer au bénéficiaire de l'aide médicale Etat (AME) :
une notification précise énonçant l'attribution de l'aide médicale avec prise en charge par l'Etat, sa portée (bénéfice de l'ensemble des prestations en nature des assurances maladie-maternité, pour l'assuré et les membres de sa famille), les avantages liés à l'AME (dispense d'avance de frais et prise en charge par l'Etat du montant du ticket modérateur), la durée de la prise en charge (12 mois dans les conditions générales) et l'organisme chargé du paiement des honoraires
un titre d'admission, étant précisé que l'apposition d'une mention sur la carte d'assuré social représente « la solution la plus judicieuse ».
La possibilité d'organiser des procédures avec « caisse pivot », afin de simplifier les démarches administratives pour le public et les professionnels de santé, est laissée à l'initiative des différents organismes locaux d'assurance maladie. Néanmoins, en ce qui concerne le régime général, lorsqu'un département comporte plusieurs caisses primaires, une seule d'entre elles devra être désignée comme pivot.
Une circulaire de la DAS, en cours de signature, sera prochainement adressée aux préfets. Elle précisera notamment l'aide que doivent apporter les DDASS aux organismes d'assurance maladie, le champ de la délégation (aide médicale de plein droit pour la période de 12 mois définie légalement, avec des accords possibles pour des dispositifs plus étendus), le contenu du dossier ou encore l'obligation de définir des périodes communes de droit à l'assurance maladie et à l'aide médicale.
(1) Voir ASH n° 1938 du 1-09-95.