SAMU SOCIAL : COMMENT PASSER DE L'URGENCE À L'INSERTION ?

Novembre 1993 : le premier SAMU social ouvrait ses portes à Paris sous l'impulsion de Xavier Emmanuelli, alors responsable de l'antenne médicale du Centre d'accueil et de soins hospitaliers de Nanterre (1). Une initiative relayée, dès octobre 1994, par le gouvernement Balladur. Lequel, dans le cadre de son plan d'urgence pour l'hiver, invitait les maires d'une trentaine de grandes agglomérations à mettre, eux aussi, en place des dispositifs mobiles d'aide aux sans-logis (2).

Depuis, une quinzaine de ces structures ont été installées un peu partout en France. Mi-juillet, six des huit départements d'Ile-de-France étaient équipés (Paris, Seine-et-Marne, Yvelines, Essonne, Hauts-de-Seine, Seine-Saint-Denis). De même que les villes d'Amiens, Bordeaux, Lille, Lyon, Marseille, Nantes, Strasbourg, Saint-Etienne et Toulouse. En outre, un certain nombre d'actions mobiles en direction des personnes sans domicile étaient organisées, notamment à Angers, Clermont-Ferrand, La Rochelle, Toulon ainsi que dans le Val-de-Marne et le Val-d'Oise. De son côté, l'Etat a progressivement renforcé son soutien financier aux SAMU sociaux. De 30 millions de francs en 1994, le budget qui leur est consacré est en effet passé à 59 millions cette année. Et, pour 1996, cette somme, éventuellement augmentée, devrait être intégrée directement dans la loi de finances, indique-t-on à la direction de l'action sociale. Tandis que, le 13 septembre, Xavier Emmanuelli, secrétaire d'Etat à l'action humanitaire d'urgence, annonçait l'extension du SAMU social aux grandes villes de province, sans toutefois en préciser les modalités (3).

Pourtant, malgré cet essor et l'appui du gouvernement, la controverse qui avait entouré la naissance du SAMU social de Paris est loin d'être éteinte. En effet, dès l'origine, l'idée d'un dispositif mobile de traitement de l'urgence sociale avait soulevé maintes questions et provoqué des critiques parfois virulentes, notamment chez certains professionnels de l'action sociale. Un débat dont le chercheur Pierre A. Vidal-Naquet se fait l'écho dans le rapport sur l'action sanitaire et sociale foraine auprès des publics marginalisés, qu'il vient de remettre à la direction de l'action sociale et au Plan urbain (4). « Cette offre de soins et de prévention, qui recourt à des modes d'intervention particuliers et qui s'exerce dans des lieux spécifiques, n'esquisse-t-elle pas l'émergence d'une dualisation des pratiques de santé ? N'assiste-t-on pas, en effet, à côté du dis- positif de droit commun, à la constitution d'un secteur offrant aux plus démunis des prestations de moindre qualité et suppléant ainsi les déficiences du système de santé et de protection sociale face à la montée de la précarisation et de l'exclusion ? » Un danger illustré, notamment, par l'installation à Paris de lits infirmiers, parfois situés au cœur de l'hôpital et théorique- ment réservés aux personnes secourues par le SAMU social. Une pratique qui constitue l'avènement d'une médecine pour pauvre, s'indignent certains médecins et travailleurs sociaux.

Ces critiques sont, évidemment, souvent assez mal reçues par les responsables des SAMU sociaux. Lesquels invoquent, avec pertinence, la nécessité d'agir, l'obligation de secourir la détresse humaine et, aussi, un certain pragmatisme. « On ne peut pas fermer les yeux. Ne rien faire relèverait de la non-assistance à personnes en danger », s'insurge ainsi Madeleine Aubry, responsable de l'urgence sociale au SAMU social de Paris. « Je n'ai pas d'état d'âme. Nous nous devons d'agir. A condition, toutefois, d'interpeller en permanence les pouvoirs publics sur leurs responsabilités », renchérit Bernard Granjon, président de Médecins du monde, exprimant ainsi l'opinion de la plupart des grandes organisations caritatives.

D'ailleurs, loin de se contenter de proposer une aide ponctuelle et limitée (hébergement, soins, nourriture), les promoteurs des dispositifs d'aide mobile entendent bien aller au-delà de l'urgence, craignant par-dessus tout d'instaurer, de fait, des filières sanitaires et sociales de « seconde zone ». « Plus l'urgence sociale se fait pressante, plus on se trouve confronté à des contradictions qui peuvent faire du dégât », insiste à ce propos André Lacroix, directeur de l'association Emmaüs. « Le SAMU social doit être un sas vers l'insertion », rappelait pour sa part, en juillet, le tout nouveau secrétaire d'Etat à l'action humanitaire d'urgence lors de la première journée nationale des SAMU sociaux (5).

Autre sujet de controverses : une méthode d'intervention basée, essentiellement, sur la notion d'urgence sociale et volontairement inspirée de celle du SAMU médical. Pour ses fondateurs, la finalité première du dispositif consiste en effet à secourir de nuit les sans-logis en danger physique, psychique ou moral, que cette détresse soit exprimée ou non. En outre, l'aide dispensée doit être inconditionnelle. Autrement dit : aucune demande ni aucun engagement ne sont exigés de la part des personnes secourues. « Comme l'aide médicale, l'aide sociale d'urgence ne se discute pas. L'une et l'autre ne sont conditionnées ni par le passé des victimes, ni par leur avenir », souligne Pierre A. Vidal-Naquet. Or, cette conception de l'intervention sociale va singulièrement à l'encontre de la plupart des pratiques actuelles en matière d'accompagnement social. Lesquelles se fondent, généralement, sur la demande de l'usager et l'élaboration d'un contrat.

Mais au-delà de ces débats, pour les équipes de volontaires, les problèmes les plus pressants se trouvent aujourd'hui sur le terrain. Soumises à la double contrainte de l'urgence et de l'insertion, elles doivent en effet travailler en permanence sur le fil du rasoir, en équilibre entre des impératifs de nature souvent contradictoire. C'est ce que démontre Pierre A. Vidal-Naquet, dans son rapport, au terme d'une longue analyse de l'activité du SAMU social de Paris. Selon lui, ce dispositif ne possède en effet qu'une très faible prise sur l'offre d'insertion. Car s'il peut intervenir assez efficacement sur la coordination des services d'accueil d'urgence (hébergement de courte durée et soins immédiats), en revanche, il lui est beaucoup plus difficile d'améliorer les conditions d'accès à l'hébergement de longue durée, à la prise en charge médicale ou psychiatrique ou encore à l'emploi. Ainsi, constate le chercheur, « les personnes amenées par le SAMU social dans les établissements de soins sont bien souvent réorientées par ces derniers vers les dispensaires caritatifs quand elles ne sont pas purement et simplement renvoyées à la rue ». Bien plus, il arrive que les permanences du bureau d'aide sociale se déchargent des personnes sans logis sur le SAMU social. De même, certains lits infirmiers seraient fréquemment utilisés par l'hôpital afin d'orienter des malades sans domicile.

En outre, parmi les personnes secourues, très peu demandent à rencontrer une assistante sociale afin de reprendre contact avec les services sociaux de droit commun. Selon un rapport d'activité du dispositif parisien, seuls 25 % des hébergés « peuvent ou veulent rencontrer l'assistante sociale ». De même, le refus de bénéficier de soins et de rencontrer un médecin est fréquent. Un phénomène qui s'explique par la situation des publics recueillis à l'égard de l'insertion. Premier groupe : celui des victimes d'accidents sociaux (expulsion, conflits familiaux, perte d'emploi...). Encore relativement insérées dans un réseau familial ou social, généralement motivées et capables de faire appel aux structures de droit commun, elles sollicitent assez rarement le SAMU social.

A l'opposé, le second groupe se compose de personnes totalement marginalisées ou « désaffiliées ». Vivant dans une misère matérielle, physiologique et psychologique souvent dramatique, la perspective d'une éventuelle réinsertion est, à leurs yeux, dépourvue de toute signification. D'ailleurs peu enclines à fréquenter les systèmes d'accueil d'urgence, elles repoussent assez souvent les propositions d'aide qui leur sont faites. « Il n'est plus question ici de stratégies d'insertion ni de sorties de l'exclusion mais tout simplement de préservation d'un minimum de lien social. Le niveau zéro de l'insertion en somme », souligne Pierre A. Vidal-Naquet. D'où les tentatives du SAMU social pour améliorer le système de la « maraude »   (6) afin de mieux repérer et aider les très grands exclus.

Quant au troisième groupe, numériquement le plus important, il rassemble une population flottante, intermédiaire, oscillant en permanence entre les situations d'insertion et d'exclusion et pour qui, bien souvent, le SAMU social constitue avant tout un moyen parmi d'autres d'accéder à l'hébergement et, éventuellement, aux soins. Utilisé comme solution d'urgence provisoire et parfois comme taxi social, celui-ci alimente ainsi, bien malgré lui, une certaine économie de l'urgence. Un phénomène d'autant plus difficile à maîtriser que ce sont, évidemment, les plus compétents qui parviennent à tirer le meilleur parti du système, engorgeant les places disponibles. A tel point que les responsables ont finalement été contraints de prendre un certain nombre de mesures, parfois en contradiction avec leur philosophie d'intervention, afin d'éviter que le dispositif ne soit détourné de son but initial. Ainsi, une « liste noire » des SDF « indésirables » a été établie (au risque de renforcer l'exclusion de certains) et un délai maximum de prise en charge de cinq nuits a été instauré. Ceci étant partiellement compensé par la mise en place d'un hébergement secondaire où les personnes recueillies peuvent séjourner plus de 15 jours, le temps pour elles d'aplanir certains problèmes (ouverture de droits, établissement de papiers d'identité, obtention d'une place en CHRS). Autant de dispositions appliquées de façon relativement souple, en fonction des situations. Avec, au bout du compte, l'inconvénient de brouiller les critères de sélection aux yeux des usagers.

Pourtant, au final, malgré toutes ces difficultés et les réels risques de dérive vers une action sanitaire et sociale à deux vitesses, le SAMU social apparaît comme l'une des rares solutions efficaces, sinon la seule, pour que l'on n'abandonne pas, purement et simplement, les sans-abri à leur sort sur les trottoirs des grandes villes. Toutefois, faut-il encore améliorer la coordination, voire la mise en réseau, non seulement avec les services sociaux et les associations mais également avec les structures sanitaires, en particulier psychiatriques. Autre nécessité : le développement de lieux d'accueil fixes, de nuit ou de jour, à l'image des boutiques solidarité  (2) ou encore de La Moquette à Paris. La circulaire DAS sur le dispositif d'accueil d'urgence, annoncée pour octobre, devrait d'ailleurs encourager le développement de ce type de structures. De cette façon, le SAMU social pourra se désengorger et se recentrer sur ses objectifs. Et, à défaut de pouvoir éradiquer les situations de détresse, tenter de maintenir le lien social avec les personnes en situation de grande exclusion et « éviter que ne s'accentuent irrémédiablement les fractures sociales », conclut Pierre A. Vidal-Naquet.

Jérôme Vachon