LE PROJET DE PRESTATION D'AUTONOMIE

C'est en Haute-Loire, dans l'un des 12 départements ayant participé depuis le 1^er janvier à l'expérimentation dépendance (1), qu'Alain Juppé a rendu public le projet de loi créant une prestation d'autonomie pour les personnes âgées dépendantes. Lequel devrait être adopté au conseil des ministres du 4 octobre avant d'être débattu au Parlement à la session d'automne.

Véritable « arlésienne » du débat politique depuis une dizaine d'années - on ne compte plus le nombre de rapports, études et projets de loi qui se sont succédés, avant d'être enterrés - cette réforme a été qualifiée par le Premier ministre de « grand défi de protection sociale de cette fin de siècle » pour lequel « les Français sont prêts aujourd'hui à un effort de solidarité ».

De fait, le problème est devenu pressant. En raison notamment de l'allongement de l'espérance de vie, le nombre de personnes ayant besoin d'être assistées pour les actes essentiels de la vie courante a considérablement progressé ces dernières années pour atteindre 700 000 environ selon les experts. Lesquels estiment à 1 850 000 le nombre de personnes âgées de plus de 85 ans en 2015. Or, jusqu'ici, faute de dispositif de prise en charge propre, les personnes âgées dépendantes ont recours à l'allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP), initialement destinée aux personnes handicapées.

La prestation d'autonomie sera attribuée aux personnes âgées de plus de 60 ans, en fonction de leur degré de dépendance et du niveau de leurs ressources. Elle sera toutefois mise en place en deux temps, et ce, malgré les vives critiques exprimées autant par les associations d'aide aux personnes âgées que par les partenaires sociaux qui déplorent cette inégalité de traitement : elle sera octroyée dès le 1^er janvier 1996 aux personnes âgées vivant à domicile et sera étendue à celles résidant en établissement à compter du 1^er juillet 1997.

S'il a pris en compte certaines des observations et propositions du Conseil économique et social  (CES), qui s'est prononcé le 13 septembre dernier sur les grands axes de la future prestation (2), Alain Juppé ne semble pas, en l'état actuel du projet, avoir retenu l'idée d'un « congé aide à la dépendance » ou encore la mise en place d'une réelle formation des intervenants à domicile.

Quant au financement de la prestation, le gouvernement a tranché en faveur du recours au Fonds de solidarité vieillesse alimenté en partie par la CSG.

Enfin, ainsi que l'a préconisé le CES et à l'instar de la loi sur le RMI, la future loi fera l'objet d'une évaluation au bout de 3 ans.

La prestation d'autonomie sera attribuée aux personnes âgées de plus de 60 ans atteintes d'une forte dépendance. Concrètement, elle sera destinée à prendre en charge les personnes confinées au lit et au fauteuil ayant besoin d'une aide pour la toilette et l'habillage.

Sensible aux arguments du Conseil économique et social, le gouvernement a donc abaissé l'âge, initialement fixé à 70 ans, pour bénéficier de la prestation. Il a également entendu prendre en compte l'incidence parfois très lourde en termes de dépendance de certaines maladies, comme la maladie d'Alzheimer.

C'est la grille AGGIR (Autonomie gérontologique - Groupe Iso-ressources) qui sera utilisée pour apprécier la perte d'autonomie . Cette référence unique sur l'ensemble du territoire « garantira l'égalité de traitement des demandes présentées pour obtenir la nouvelle prestation », a affirmé le Premier ministre.

Déjà utilisée dans le cadre de l'expérimentation, cette grille permet d'évaluer le degré de dépendance de la personne âgée, par l'observation des activités qu'elle parvient encore à effectuer seule. La perte d'autonomie ainsi constatée permet de rattacher la personne âgée à l'un des six groupes correspondant aux différents niveaux de dépendance.

Rappelons que dans le cadre de l'évaluation qu'il a récemment réalisée  (3), le Crédoc a souligné que la grille AGGIR nécessitait d'être affinée pour mieux apprécier la situation de la personne. Une position confortée par le CES qui notait également les insuffisances et limites de cet instrument. Tous deux souhaitaient que la grille soit enrichie et correctement validée pour mieux prendre en compte les dimensions sociales, familiales et environnementales de la personne âgée dépendante.

La prestation d'autonomie sera mise en œuvre en deux étapes. Ainsi, elle sera attribuée dès le 1^er janvier 1996 aux personnes âgées dépendantes maintenues à domicile. C'est en principe à partir du 1^er juillet 1997 qu'elle sera étendue aux personnes âgées résidant en établissement.

Selon Alain Juppé, ce décalage dans le temps « répond simplement à la nécessité d'adapter la tarification des établissements au financement des dépenses de dépendance. Celles-ci, aujourd'hui, ne sont pas isolées des dépenses médicales et d'hébergement qui donnent lieu à des forfaits spécifiques ». A cette fin, le Premier ministre a annoncé le prochain lancement d'une enquête conjointe de l'inspection générale des finances et de l'inspection générale des affaires sociales pour clarifier cette question. « L'objectif étant de pouvoir attribuer la prestation sur des bases financières indiscutables. » Etant entendu que les personnes actuellement hébergées en établissement garderont le bénéfice de l'allocation compensatrice jusqu'à cette date. Le Premier ministre a également précisé qu'une personne qui bénéficiera de la prestation d'autonomie à domicile continuera à la percevoir si elle entre en maison de retraite avant le 1^er juillet 1997.

Sur ce point, le gouvernement n'a donc pas suivi le Conseil économique et social qui, dans son avis du 13 septembre, soulignait « le paradoxe qu'il y aurait à exclure d'un droit les 300 000 personnes, généralement les plus dépendantes, accueillies en établissement ».

La prestation sera soumise à condition de ressources. Alain Juppé a souhaité que la prestation ne soit pas un « minimum social », « mais qu'elle bénéficie aussi largement que possible aux personnes âgées dépendantes qui ne sont ni riches ni pauvres et qui ont été jusqu'à présent les grandes oubliées de l'action publique en faveur de nos aînés ».

Ainsi, la prestation sera accordée aux personnes âgées dont les revenus n'excèdent pas 13 000 F bruts par mois (y compris le montant de la prestation), soit 9 250 F nets.

Au total, et au terme de la période de montée en charge de la prestation, le gouvernement évalue à plus de 600 000 le nombre de personnes âgées qui en bénéficieront.

Par une équipe médico-sociale composée d'au moins trois personnes qualifiées dans le domaine gérontologique, dont au moins un médecin. Au ministère de la Solidarité entre les générations, on indique que parmi les autres personnes qualifiées, pourraient figurer un psychologue, un travailleur social, ou encore un représentant des caisses de sécurité sociale.

Sa mission consistera à :

 apprécier le degré de perte d'autonomie des personnes qui demandent le bénéfice de la prestation et établir une proposition de plan d'aide spécifique à la personne bénéficiaire 

 informer les personnes et leurs familles sur les modalités de prise en charge médicale ou sociale des difficultés d'existence liées à la perte d'autonomie et sur les possibilités d'accueil 

 conseiller les personnes bénéficiaires de la prestation d'autonomie et leurs familles pour l'orientation vers des prestations adaptées 

 veiller à la bonne utilisation de la prestation (effectivité et qualité).

Par ailleurs, les actions de l'équipe médico-sociale s'inscriront dans le plan gérontologique départemental chargé d'évaluer les besoins dans le domaine des personnes âgées et de préciser le rôle respectif des intervenants dans ce domaine. Ce plan devra impérativement être élaboré dans un délai de 2 ans à compter de la promulgation de la loi.

La prestation sera attribuée d'une manière égale sur tout le territoire national, en métropole et dans les DOM.

Un observatoire de la dépendance, placé auprès du ministre de la Solidarité entre les générations, Colette Codaccioni, et réunissant des représentants des associations de personnes âgées, des départements et des caisses de sécurité sociale aura pour mission d'y veiller. Cette instance, qui devrait être mise en place en même temps que la prestation, pourra bénéficier du concours de l'inspection générale des affaires sociales.

Le montant de la prestation, qui variera en fonction des ressources personnelles du bénéficiaire et de son degré de dépendance, sera au maximum de 4 300 F par mois. La prestation sera récupérable sur succession mais non soumise à l'obligation alimentaire.

Le niveau de l'aide avait été épinglé par le CES. Lequel avait souligné que ce montant maximal de 4 300 F « semble à peu près correspondre aux besoins de dépendance les plus courants, mais reste insuffisant pour les cas les plus lourds ».

Concrètement, le montant de la prestation d'autonomie sera déterminé dans le cadre du plan d'aide à la personne. Le niveau de la prestation et le plan d'aide pourront être révisés en cas d'aggravation du niveau de dépendance. Le Premier ministre a indiqué que cette adaptabilité du dispositif « vise à préserver la liberté de choix de la personne âgée entre le maintien à domicile et l'hébergement en établissement ». Il permettra ainsi d'éviter qu'une personne âgée, dont l'état physique s'est dégradé ne soit contrainte de quitter son domicile, faute de pouvoir disposer d'une aide suffisante.

Légende : A =  fait seul totalement, habituellement correctement B =  fait partiellement C =  ne fait pas

(Source : cahier des charges de la prestation expérimentale dépendance)

Exemple 1  : une personne âgée dont les revenus ne lui font pas dépasser le plafond.

Elle dispose d'un revenu net de 4 000 F par mois. L'équipe médico-sociale propose de lui attribuer la prestation au montant maximum, soit 4 300 F.

Les revenus nets fiscaux de la personne sont augmentés de la prestation accordée :

4 000 F + 4 300 F, soit 8 300 F, ce qui est inférieur au plafond de ressources (9 250 F nets).

La personne se verra attribuer 4 300 F par mois de prestation autonomie.

Exemple 2  : Une personne âgée dont les revenus lui font dépasser le plafond.

Elle dispose d'un revenu net de 6 480 F par mois.

Ses revenus nets fiscaux sont augmentés de l'allocation accordée :

6 480 F + 4 300 F = 10 780 F (ce qui dépasse le plafond).

Le montant de la prestation versée sera donc réduit pour que les ressources totales de la personne ne dépassent pas le plafond :

9 250 F (plafond) - 6 480 F (revenus nets)  = 2 770 F, ce qui représente le montant de la prestation d'autonomie effectivement accordée.

La prestation sera versée en nature. En pratique, les personnes dépendantes à domicile qui auront embauché directement une aide pourront la rémunérer en lui remettant un « chèque autonomie » qui leur aura été délivré par le département.

Elaboré sur le modèle du chèque emploi-service, il se présentera sous la forme d'un chèque bancaire ou postal classique auquel est annexé un volet social. Il permettra de simplifier les procédures pour la personne âgée dépendante et d'assurer un contrôle de l'effectivité de l'aide apportée.

Ainsi, la personne âgée dépendante remettra à son aide à domicile, au titre de sa rémunération, le volet bancaire ou postal du chèque après avoir indiqué sur celui-ci le salaire net. Elle remplira le volet social et l'adressera, dans l'enveloppe qui lui aura été remise à cet effet, au Centre national de traitement du chèque emploi-service (Urssaf de Saint-Etienne) qui prendra en charge toutes les formalités. Enfin, à partir des informations contenues dans le volet social, le Centre national de traitement enverra au département les informations qui lui permettront de vérifier l'effectivité de l'aide.

Pour les personnes âgées ayant fait le choix de recourir à une association d'aide à domicile agréée, celle-ci sera rémunérée directement par le département sur la base d'un relevé de services faits.

Selon le projet, l'allocation pourra également être attribuée à un membre de la famille (excepté le conjoint) qui se consacrera à la personne âgée dépendante.

Enfin, pour les personnes en hébergement, qui ne pourront prétendre à la prestation que le 1^erjuillet 1997, la prestation sera versée directement à l'établissement d'accueil par le département selon le mécanisme de tiers payant.

Ce dispositif sera complété par des contrôles sur place visant à éviter que la prestation ne fasse l'objet de fraude.

Déjà évoquée par Colette Codaccioni, l'hypothèse d'un paiement en espèces (environ 10 % du montant de la prestation) serait toujours envisagée pour les dépenses directement liées à l'hygiène des personnes âgées.

Le gouvernement a fait le choix d'un « maître d'œuvre clairement désigné », selon les termes du Premier ministre : le département. Alain Juppé a indiqué ne pas avoir souhaité créer « une administration spécifique de la dépendance », ni « instituer des instances de codécision, dont l'expérience a montré qu'elles ne peuvent fonctionner efficacement ».

Selon le Premier ministre, « les départements sont, en effet, les mieux placés pour gérer la prestation au plus près des gens, d'autant qu'ils assurent déjà depuis la décentralisation, des responsabilités essentielles dans l'aide aux personnes âgées ».

Pour autant, ajoute le Premier ministre, « maîtrise d'œuvre unique ne signifie pas exercice solitaire des compétences, mais bien au contraire partenariat avec l'ensemble des acteurs locaux, et en premier lieu les caisses de sécurité sociale ».

L'objectif est de faire converger sur le terrain les efforts et les moyens des départements et des organismes de sécurité sociale (maladie, vieillesse) qui jouent un rôle important en particulier en matière d'aide ménagère.

Si professionnels et parlementaires se montrent à l'unisson satisfaits par l'annonce de la création d'une prestation en faveur des personnes en perte d'autonomie, les interrogations, voire les critiques, n'ont toutefois pas manqué au lendemain des déclarations d'Alain Juppé. « On a jeté aux oubliettes le terme de dépendance, inexact et dangereux, au profit du concept d'autonomie, plus positif », se réjouit ainsi Pascal Champvert, président de l'ADEHPA  (Association des directeurs d'établissements d'hébergement pour personnes âgées). Mais son principal regret est l'application différée pour les personnes vivant en établissement. « On va se trouver dans une situation confuse et infernale qui sera dommageable pour les résidents et leurs proches. J'espère que le débat parlementaire sera une occasion de débattre de ce point. » A l'UNASSAD  (Union nationale des associations de soins et services à domicile), même mélange de satisfaction et d'inquiétude. « Le gouvernement a revu sa position sur les conditions d'âge. 60 ans comme âge légal de départ de la prestation, c'est plus logique », commente Jean-Paul Jacquet, directeur général adjoint. Cependant, ses principaux griefs sont, d'une part, les modalités de gestion du dispositif et, d'autre part, les modalités de financement. « L'ACTP sera-t-elle maintenue ; que deviendra la prise en charge de l'aide ménagère par l'aide sociale ? », s'interroge-t-il. Quant à la FNATH  (Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés), elle déplore « l'absence de réelle concertation ». Et réclame « une prestation universelle gérée par la caisse nationale d'assurance maladie pour garantir une réelle égalité de traitement d'un département à l'autre ». De son côté, la caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés  (CNAVTS) estime que « seule une gestion par des organismes de sécurité sociale, forts de leur savoir-faire, garants d'une application homogène de la législation sur tout le territoire et assurés d'une péréquation financière totale, est de nature à répondre à l'exigence d'égalité ». Les personnes âgées ne doivent pas, selon son président, Jean-Marie Spaeth, « être les otages d'un financement variant au gré des contraintes budgétaires ». Aussi, suggère-t-il le pilotage national du dispositif par la CNAVTS en collaboration étroite avec les départements par le biais de conventions. Pour sa part, l'Assemblée des présidents de conseils généraux souhaite « l'établissement, au niveau local, de conventions de partenariat révisables », mais avertit « qu'en l'état actuel, aucun surcoût ne pourrait être supporté par les départements ». Denis Jacquat, député UDF de la Moselle, est lui aussi très perplexe face aux inégalités de traitement entre les personnes âgées vivant à domicile et celles vivant en établissement. « Je ne vois pas pourquoi cette différence a été maintenue », s'étonne le rapporteur 1996 du budget « personnes âgées » à l'Assemblée nationale. Lequel déplore également le manque de concertation et la « précipitation » dans l'élaboration du projet, et réaffirme sa préférence pour une gestion de la prestation par la sécurité sociale. « Enfin, s'exclame Jean-Yves Chamard, député RPR de la Vienne, cela fait 10 ans que nous attendons ce texte ! ». Il ajoute cependant que « la réforme sera une réelle avancée pour la grande dépendance, si simultanément à la création de la prestation d'autonomie, on augmente le nombre de lits médicalisés en établissement. Je préconise une majoration de la cotisation maladie des retraités pour financer une telle mesure ».

Cette coopération se fera sur la base de conventions passées entre les départements et les différentes institutions et organismes intervenant au profit des personnes âgées et dans le cadre de plans gérontologiques départementaux. Ces plans prendront en compte l'ensemble des dispositifs d'aide aux personnes âgées et auront pour objet de mobiliser l'ensemble des partenaires.

Comment sera-t-elle financée ?

La prestation autonomie sera financée par les sommes que les départements consacrent aujourd'hui à la prise en charge des personnes âgées dépendantes et, pour le surplus, par la solidarité nationale.

Le financement départemental

Le gouvernement estime à 9 milliards de francs la dépense des départements au titre de l'aide aux personnes âgées dépendantes, dont 6 milliards environ pour l'allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) et 3 milliards environ pour l'aide sociale à l'hébergement. La substitution de la prestation d'autonomie à l'ACTP conduira les départements à recycler une part importante de ces sommes dorénavant affectées à la prestation autonomie.

Le complément versé par la solidarité nationale

Le surplus du financement résultera d'un « effort de la solidarité nationale ». Alain Juppé a indiqué avoir retenu l'idée avancée par le Conseil économique et social de financements complémentaires apportés par une contribution sur l'ensemble des revenus. Toutefois, plutôt que de créer un fonds spécifique, comme le préconisait le CES, le Premier ministre a souhaité utiliser un instrument existant déjà.

Aussi, le surplus du financement sera versé par le Fonds de solidarité vieillesse, créé en 1994 pour prendre en charge les dépenses de solidarité en faveur des personnes âgées (minimum vieillesse...), et alimenté par des taxes sur les alcools et par une part du produit de la CSG. « C'est au fur et à mesure de la montée en puissance de la nouvelle prestation et dans le cadre de la réforme de l'impôt sur le revenu et de la CSG prévue pour janvier, qui impliquera un élargissement de son assiette que nous préciserons, le moment venu, les modalités du financement », a indiqué le Premier ministre.

Lorsque le dispositif jouera à plein, soit en 1997, le coût total de la prestation d'autonomie devrait représenter 20 milliards de francs environ par an.

Pour 1996, le coût est évalué à 14 milliards de francs. Pour boucler ce financement, on indique au ministère de la Solidarité entre les générations qu'aux 9 milliards versés par les départements, viendraient s'ajouter les fonds dégagés par la suppression, depuis le 1^er septembre, de la remise forfaitaire de 42 F sur la cotisation vieillesse (3).