"Le constat majeur" de la mission commune de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de son homologue des finances (IGF), dans un rapport sur les établissements et services pour personnes handicapées, offre, besoins et modalités de financement, qui vient d'être rendu public, "est de pointer l'absence d'outils pertinents qui permettraient d'adapter l'offre aux besoins des personnes accueillies".
L'IGAS et l'IGF préconisent donc une réforme dans la durée de son organisation, tout en recommandant une série de mesures à mettre en oeuvre dans l'immédiat. La capacité d'accueil de personnes en situation de handicap dans les structures visées s'élève pourtant à "près de 450 000 places, pour une dépense globale publique, tous financeurs confondus (Etat, conseils généraux, assurance maladie) de 16 milliards d'euros", résume ce texte.
Mieux identifier les besoins
Cette offre a en outre "connu récemment un développement ambitieux", avec le programme pluriannuel de création des places en établissements et services pour un accompagnement adapté du handicap tout au long de la vie 2008-2012. Il prévoyait en effet "la création de 50 950 places supplémentaires dans un contexte marqué par des évolutions législatives fortes", en l'occurrence la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale et la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.
Mais "la programmation de places est dictée par l'offre plutôt que par les besoins des personnes", ont constaté les auteurs de ce rapport (voir note). Et si une certaine diversification s'opère au profit des services, "l'offre reste qualifiée de façon grossière par les taux d'équipement", qui mettent en évidence de fortes inégalités territoriales, "qui se réduisent lentement", mais qui ne peuvent pas "être interprétés correctement en l'absence de données sur les disparités de prévalences des handicaps".
Des échanges entre MDPH et ESMS
D'où la recommandation de la mission de "privilégier une démarche de redéploiement de l'offre" en fonction des besoins identifiés dans les territoires, ce qui implique de concevoir les outils adaptés, étant donné "l'absence d'outils d'évaluation des situations de handicap traduites en besoins d'accompagnement", également relevée.
Un outil qui pourrait s'inspirer de celui qui existe pour les personnes âgées (AGGIR/Pathos), avance alors la mission, qui juge aussi que "le potentiel des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) doit être mieux mobilisé pour que les décisions d'orientation puissent servir à mesurer les défaillances de l'offre".
Elle préconise ainsi, en premier lieu, "la généralisation d'un système d'échanges de données harmonisé entre les MDPH, les établissements et services médico-sociaux (ESMS) et les responsables des programmations départementales et régionales".
Autre mesure immédiate recommandée en attendant une réforme longue : exonérer d'appel à projets l'adaptation de l'offre d'un ESMS existant dans le cadre d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM).
Un mode de financement inadapté
Concernant la réforme du financement du secteur que la mission invite également à conduire, par ailleurs, elle est rendue nécessaire par le constat que "le système actuel, basé sur des prix de journée et des forfaits, ne permet pas une bonne allocation des ressources, et n'est plus adapté à l'évolution des modes d'accompagnement des personnes".
Différentes voies s'ouvrent cependant pour procéder à cette réforme de fond, plusieurs modèles étant concevables, "avec leurs avantages et leurs inconvénients". Et gare à vouloir aller trop vite, quitte à griller les étapes, avertit le rapport IGAS-IGF, car "l'expérience des réformes tarifaires récentes montre qu'il faut se garder de déterminer ex ante le nouveau système de tarification, avant d'avoir franchi les étapes techniques jusqu'à l'étude nationale de coûts".
Au-delà d'un engagement politique fort dans la durée, indispensable à la réussite de la réforme, les acteurs doivent aussi y être associés tout au long du processus, l'ampleur du chantier réclamant "un délai suffisant", de plusieurs années.
Simplifier le système de dotations
Quelle que soit la piste retenue, elle devra tenir compte du fait que "les partages actuels entre financeurs publics constituent un obstacle à la programmation des réponses et à la fluidité des parcours", selon le rapport.
Les cofinancements des structures par l'assurance maladie, les conseils généraux et l'Etat, différents selon les types d'établissements (MAS-FAM, Samsah, CAMSP, ESAT), sont en effet "facteurs de complexité voire de blocages", précisent les auteurs de ce texte, en plaidant pour "une logique de financeurs uniques, qui satisfera mieux la qualité de l'accompagnement des personnes". Elle devrait "s'organiser par transferts, sans augmenter les dépenses en cause".
La mission recommande donc de généraliser dès à présent un système transitoire de dotation globale des ESMS, "facteur de simplification et de meilleure gestion des enveloppes".
Il faut "sortir d'une vision de la dépense publique par financeur et par sous-ONDAM", affirme encore ce rapport, qui suggère enfin de transférer dans le champ de l'assurance maladie le financement intégral des foyers d'accueil médicalisés (FAM) et des centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP), et celui des établissements et services d'aide par le travail (ESAT) dans celui des départements.
Etablissements et services pour personnes handicapées, offre et besoins, modalités de financement, rapport IGF-IGAS, établi par Laurent Vachey, inspecteur général des finances, Frédéric Varnier, inspecteur des finances, Agnès Jeannet, inspectrice générale des affaires sociales et Anne Auburtin, inspectrice des affaires sociales, octobre 2012, en ligne sur le site de l'IGAS.
A.S.
